Приложение N 2. Заявление о признании нуждающим(ей)ся в улучшении жилищных условий в целях включения в состав участников подпрограммы "Предоставление социальных выплат на приобретение (строительство) жилья за счет средств местного бюджета молодым ученым в городе Сарове Нижегородской области"

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации города Сарова
на предоставление муниципальной услуги
"Включение в списки на предоставление
социальных выплат на приобретение
(строительство) жилья за счет средств
местного бюджета молодых ученых
в городе Сарове Нижегородской области"
к постановлению Администрации г. Сарова
от 20 декабря 2012 г. N 5187

В администрацию г. Сарова

Заявление

Прошу признать нуждающим(ей)ся в улучшении жилищных условий в соответствии со ст. 51 ЖК РФ в целях включения в состав участников подпрограммы "Предоставление социальных выплат на приобретение (строительство) жилья за счет средств местного бюджета молодым ученым в городе Сарове Нижегородской области", входящей в состав муниципальной целевой программы "Меры социальной поддержки граждан города Сарова, нуждающихся в улучшении жилищных условий, на 2013 - 2017 годы", меня:

____________________________________________________________________ ______________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N ___________, выданный _________________________________

__________________________________ "____" _______________ __________ г.,

проживает по адресу ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________;

С условиями признания нуждающимися в улучшении жилищных условий по основаниям, установленным статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации, ознакомлен (на):

1) _________________________ (Ф.И.О.)

____________________________ (подпись)

____________________________ (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _______;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________________ _______;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________________ _______

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Я, _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие Администрации города Сарова в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Администрацию города Сарова.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

1) _________________________ (должность лица, принявшего заявление)

____________________________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)