Приложение 4. Жалоба на действия (бездействие) должностных лиц

Приложение 4
к Административному регламенту
на предоставление муниципальной услуги
"Предоставление субсидий на возмещение части
затрат на патентование изобретений,
полезных моделей, промышленных образцов,
а также государственной регистрации иных
результатов интеллектуальной деятельности
субъектам малого и среднего предпринимательства
на территории города Сарова Нижегородской области"

Главе Администрации города Сарова

В.Д. Димитрову

Для физического лица:

от ________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________

место жительства

________________________________________

номер контактного телефона

Для юридического лица:

________________________________________

наименование юридического лица

________________________________________

место нахождения

________________________________________

номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился (лась) к ______________________________________________________

с заявлением о __________________________________________________________.

"__" ________ 200_ года ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(указать нарушенное право)

____________________________________________________________________ _____

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего решения, действия (бездействие) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям: ____________________________________________________________________.

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. ________________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________ _______

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу ___________________

___________________________	___________________________
(подпись заявителя)	(Ф.И.О. заявителя - полностью)
Дата: "__" ___________ 20__ г.