Приложение N 3. Жалоба на решение, действия (бездействие) муниципального служащего

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Оформление отказа от
на земельный участок на территории
города Сарова Нижегородской области"

Руководителю ______________________________________________________

(наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)

Для физического лица:

от ________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

__________________________________________________________________

место жительства

__________________________________________________________________

номер контактного телефона

Для юридического лица:

__________________________________________________________________

наименование юридического лица

__________________________________________________________________

место нахождения

__________________________________________________________________

номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился(лась) к _______________________________________________________________

с заявлением о ___________________________________________________________________.

"___" ___________ 20__ года _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________ (указать нарушенное право) _______________________________________________ (указать Ф.И.О., должность муниципального служащего решения, действия (бездействие) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям: _______________________________________________________.

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ ____

2.__________________________________________________________________ ____________

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу ________________________

____________________________________________________________________ ___________

___________________ (подпись заявителя)

___________________ (Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "___" ___________ 20___ г.