Приложение N 3. Форма заявления об отказе гражданина от земельного участка по результатам жеребьевки

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 10 февраля 2015 г. N 330 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению(с изменениями от 10 февраля 2015 г.)

Форма заявления
об отказе гражданина от земельного участка по результатам жеребьевки

Отказ
от предложенных земельных участков

Мы, _________________________________________________________________________ _____,

Фамилия Имя отчество

состоящие на учете граждан, желающих приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства при Администрации г. Дзержинска, с "___" __________ года, номер очереди - ______, отказываемся от выбранного по результатам жеребьевки от "___" __________ года земельного участка из сформированного перечня земельных участков, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ______________.

__________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

__________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество)

"____" _____________ 20___ г.