Приложение 3. Анкета субъекта малого предпринимательства

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 18 августа 2015 г. N 2671 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку предоставления субсидий
на оказание муниципальной поддержки
в виде грантов-субсидий
начинающим малым предприятиям
на создание собственного дела
в целях возмещения части затрат,
связанных с началом
предпринимательской деятельности
(с изменениями от 3 июля 2012 г., 24 июня 2013 г.
18 августа 2015 г.)

Анкета
субъекта малого предпринимательства

Общая информация

Полное наименование субъекта малого предпринимательства
Осуществляемый вид экономической деятельности в рамках реализации проекта: обрабатывающие производства (15.1 - 15.8; 15.98; 17.1 - 17.7; 18.1 - 18.3; 19.1 - 19.3; 20.1 - 20.5; 21.1; 21.2; 22.1 - 22.3; 24.11 - 24.13; 24.14.2; 24.15 - 24.17; 24.2 - 24.7; 25.1; 25.2; 26.1 - 26.8; 27.1 - 27.5; 28.1 - 28.7; 29.1 - 29.7; 30.0; 31.1 - 31.6; 32.1 - 32.3; 33.1 - 33.5; 34.1 - 34.3; 35.1 - 35.5; 36.1 - 36.6; 37.1; 37.2) сельское хозяйство (01.1 - 01.4) туризм (55.21 - 55.23; 63.3; 85.11.2) общественное питание (55.3 - 55.5) научные исследования и разработки (73.1; 73.2). транспорт и связь (60 - 64, за исключением 63.3) добыча прочих полезных ископаемых (14.1; 14.2) лесное хозяйство (02.01; 02.02) прочая деятельность (05; 40; 41; 45 (за исключением 45.5); 50 - 52 (за исключением 51.12.1; 51.17.22; 51.17.23; 51.17.3; 51.25; 51.34.2; 51.35; 51.39.2; 51.51.4; 51.55.31; 52.11.2; 52.25.1; 52.26; 52.48.35) 70; 72; 74; 85 (за исключением 85.11.2); 90; 92; 93; 95)	(отметить один вид экономической деятельности в соответствии с бизнес-планом) ___________________ __________________ __________________
Состав учредителей (участников) субъекта малого предпринимательства (юридического лица) 1.______________________________________________ 2.______________________________________________ 3.______________________________________________	Доля в уставном капитале, % __________________ __________________ __________________
Система налогообложения субъекта малого предпринимательства<*>
Наименование предпринимательского проекта
Размер субсидии, руб.
Отнесение к приоритетным целевым группам: 1. Субъекты молодежного предпринимательства 2. Участники программы "Ты - предприниматель" 3. Бывшие безработные 4. Военнослужащие, уволенные в запас 5. Резиденты бизнес-инкубаторов и технопарков, созданных за счет бюджетных средств. 6. Субъекты социального предпринимательства	Нужное отметить __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________

Виды поддержки полученной в текущем и предыдущем годах

N п/п	Виды полученной государственной (муниципальной) поддержки	Размер оказанной поддержки по мероприятиям (тыс. рублей)
1.	Поддержка, полученная в рамках программ развития (поддержки) малого и среднего предпринимательства
1.1.	Гранты на создание малой инновационной компании
1.2.	Грант начинающему малому предприятию
1.3.	Микрофинансовый займ
1.4.	Поручительство гарантийного фонда
1.5.	Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке (с указанием площади помещений, предоставленных в аренду, в кв. метрах)
1.6.	Иная субсидия
2.	Поддержка, полученная в рамках программ содействия занятости населения
2.1.	Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело (из расчета 58,8 тыс. рублей на одного безработного гражданина)
3.	Поддержка, полученная в рамках программ развития сельского хозяйства
3.1.	Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:
	на срок до 2 лет
	на срок до 5 лет (на приобретение сельскохозяйственной техники и т.п.)
	на срок до 5 лет (туризм)
	на срок до 5 лет (на приобретение машин и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)
3.2.	Субсидии крестьянским (фермерским) хозяйствам и индивидуальным предпринимателям по кредитным договорам, заключенным:
	на срок до 2 лет
	на срок до 5 лет
	на срок до 8 лет
3.3.	Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства
3.4.	Иная субсидия
4.	Поддержка, полученная в рамках программ развития науки и технологий
4.1.	Программа "СТАРТ"
4.2.	Программа "УМНИК"
4.3.	Программа "Энергосбережение"
4.4.	Программа "ФАРМА"
4.5.	Программа "СОФТ"
4.6.	Программа "ЭКСПОРТ"
4.7.	НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации
4.8.	НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах
4.9.	Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

Экономические показатели

Наименование показателя	Единица измерения	Год, предшествующий текущему году (факт)	Текущий год (Данные за отчетный период, предшествующий подаче заявки)	Плановые показатели на последующий год
		20__ год	20__ год	20__ год
Выручка от реализации продукции (товаров, работ, услуг) <**>	тыс. руб.
Объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
в том числе:
по упрощенной системе налогообложения	тыс. руб.
единый налог на вмененный доход	тыс. руб.
стоимость патента	тыс. руб.
налог на доходы физических лиц	тыс. руб.
налог на имущество	тыс. руб.
налог на прибыль	тыс. руб.
земельный налог	тыс. руб.
транспортный налог	тыс. руб.
налог на добавленную стоимость	тыс. руб.
иные налоги	тыс. руб.
Объем взносов, уплаченных в бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. руб.
в том числе:
взносы в Пенсионный фонд	тыс. руб.
взносы в Фонд обязательного медицинского страхования	тыс. руб.
взносы в Фонд социального страхования	тыс. руб.
иные взносы	тыс. руб.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) <***>	тыс. руб.
География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
Инвестиции в основной капитал, всего<****>:	тыс. руб.
привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек
Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника	руб.

<*> При применении нескольких систем налогообложения указать виды экономической деятельности по каждой из систем налогообложения.

<**> Выручка от продажи товаров, продукции, выполнения работ, оказания услуг - данный показатель соответствует:

- для заявителей, применяющих общую систему налогообложения, юридических лиц - отчету о финансовых результатах (форма по ОКУД 0710002), индивидуальных предпринимателей - налоговой декларации по форме 3-НДФЛ;

- для заявителей, применяющих специальные режимы налогообложения - налоговой декларации.

<***> Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ, оказано услуг собственными силами включает стоимость товаров, которые произведены юридическим лицом и фактически отгружены (переданы) в отчетном периоде на сторону (другим юридическим и физическим лицам), включая товары, сданные по акту заказчика на месте, независимо от того, поступили деньги на счет продавца или нет.

<****> Объектами инвестиций являются приобретение и строительство, расширение, реконструкция, техническое перевооружение зданий и сооружений, приобретение машин, транспортных средств, вычислительной техники, медицинского оборудования, прочего оборудования, измерительных и регулирующих приборов, инструмента, производственного и хозяйственного инвентаря и принадлежностей, внутрихозяйственные дороги и прочие соответствующие объекты, капитальные вложения в улучшение земель и арендованные объекты основных средств.

Заполнению подлежат все строки, в случае отсутствия информации ставится прочерк.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

____________________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка)

М.П. "____" ____________ 20__ года