Приложение 5. Акт приема-сдачи восстановленного благоустройства

Приложение 5
к порядку принятия решения и выдачи
разрешения на проведение земляных работ
на территории общего пользования города Сарова

Акт
приема-сдачи восстановленного благоустройства

г. Саров

от ______________ 20__ года

Уполномоченным органом в лице:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., должность лиц(а) уполномоченного органа)

произведен осмотр территории восстановленного благоустройства по завершении

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(вид завершенных работ, место их производства)

В ходе осмотра установлено, что работы по восстановлению благоустройства

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование заявителя)

выполнил

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(полностью, частично, с другими отступлениями)

В случае неполного восстановления благоустройства заявителю следует выполнить следующие виды работ:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

_________________________________________________ / _________________ /

_________________________________________________ / _________________ /

_________________________________________________ / _________________ /

(Ф.И.О. и подписи лиц, участвовавших в приеме-сдаче восстановленного благоустройства)