Приложение 2. Разрешение на проведение земляных работ

Приложение 2
к порядку принятия решения и выдачи
разрешения на проведение земляных работ
на территории общего пользования города Сарова

Департамент городского хозяйства Администрации г. Саров

607188, г. Саров, Нижегородская область, пр. Ленина, 20а

тел.: (831-30) 3-30-56, факс: (831-30) 3-30-32

Разрешение
на проведение земляных работ N __________ от ______________

Выдано заявителю

(для организации)

Наименование организации:

ИНН

р/с

Банк

Местонахождение (юридический адрес):

Почтовый адрес:

Тел.

Должность, Ф.И.О. руководителя

(для граждан)

ИНН

Ф.И.О.

р/с

Банк

Местонахождение (адрес регистрации):

Почтовый адрес

Тел.

Общий срок производства работ с

по

в том числе: производство работ с ______________ по __________________; производство работ по восстановлению благоустройства с _____________ по ______________

Вид работ

Адрес места производства работ

Основные виды работ по восстановлению благоустройства в соответствии с проектной документацией: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Габариты разрытия: длина, ширина, глубина, площадь производства работ Площадь участка по восстановлению благоустройства

_______________________ _______________________

тротуар: асфальт

плитка

Газон

проезжая часть

Ограничение движения

(полное, частичное, не ограничивается)

Период ограничения движения с _________ до __________ 20___ года

Особые условия при производстве работ на объекте (о вывозе грунта, установки ограждения, указателей, сигнальное (аварийное освещение, вырубка деревьев, коммуникации и т.д.)

Гарантийный срок, в течение которого будут устраняться выявленные дефекты (просадки, деформации, сколы и т.д.)

Разрешение выдано:

Ф.И.О., должность уполномоченного лица подпись, дата

Ф.И.О. лица, получившего разрешение

подпись, дата

Срок действия разрешения продлен

до ____________ 20 ____ года _____________ подпись _______________________ (Ф.И.О., должность)

до ____________ 20 ____ года _____________ подпись _______________________ (Ф.И.О., должность)

до ____________ 20 ____ года _____________ подпись _______________________ (Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________ __________________

Подтверждение завершения работ, восстановления нарушенного благоустройства (подпись, Ф.И.О., должность уполномоченного лица, печать, дата)

Вниманию заявителя!

Инженерно-коммуникационные работы на территории города Сарова производить только при соблюдении и выполнении утвержденных в установленном порядке требований Правил благоустройства территории города Сарова, строительных норм и правил, графиков производства работ и восстановления нарушенного благоустройства