Приложение 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на проведение земляных работ на территории города Сарова

Приложение 4
к порядку принятия решения и выдачи
разрешения на проведение земляных работ
на территории общего пользования города Сарова

В Департамент городского хозяйства Администрации г. Саров
пр. Ленина, д. 20а, г. Саров

Заявление
о продлении срока действия разрешения на проведение земляных работ на территории города Сарова

Наименование заявителя ____________________________________________________________

(для граждан - Ф.И.О., адрес

____________________________________________________________________ ______________

для организаций - полное наименование организации, Ф.И.О. руководителя, телефон/факс)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

просит продлить срок действия разрешения на проведение земляных работ от _____ N _______

в связи с тем, что

____________________________________________________________________ ______________

(указываются причины в продлении срока действия разрешения)

____________________________________________________________________ ______________

Приложение:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Подпись заявителя ______________________________

_____________ 20___ год

М.П.

Получение разрешения доверяю

____________________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О., тел.)

Подпись заявителя ______________________________

_____________ 20___ год

М.П.