Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления субсидий
субъектам инфраструктуры поддержки малого и
среднего предпринимательства в целях возмещения
затрат в связи с оказанием услуг в сфере содействия
развитию малого предпринимательства в соответствии
с муниципальной программой "Развитие предпринимательства
и сельского хозяйства на территории городского округа
город Дзержинск на 2015 - 2021 годы"

Заявка
на участие в конкурсном отборе

от _________________________________________________________________________ _______

(наименование субъекта инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства)

____________________________________________________________________ ______________

(должность, Ф.И.О. руководителя)

____________________________________________________________________ ______________

(вид осуществляемой деятельности)

Адрес места регистрации и места нахождения

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

телефон ___________________________________, факс __________________________________

адрес электронной почты ____________________________________________________________

Номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________ ______________,

кем выдано

____________________________________________________________________ ______________,

идентификационный номер (ИНН)

____________________________________________________________________ ______________,

расчетный счет N

____________________________________________________________________ ______________

в _________________________________________________________________________ _______,

банковский идентификационный код (БИК)

____________________________________________________________________ ______________.

Прошу предоставить субсидию в размере

____________________________________________________________________ ______________

на компенсацию затрат на участие в Программе по договору (договорам)

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель (должность) _____________________________________________ Ф.И.О. (подпись)