Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 21 августа 2012 г. N 3515 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента опубликования названного постановления
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений и выдача
документов о согласовании переустройства
и(или) перепланировки жилого помещения"
(с изменениями от 21 августа 2012 г.)
Форма заявления
о переустройстве и(или) перепланировке жилого помещения
В ________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
__________________________________________
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и(или) перепланировке жилого помещения
от _________________________________________________________________________ _
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
____________________________________________________________________ ________
жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из
____________________________________________________________________ ________
собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: _________________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
____________________________________________________________________ ________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
____________________________________________________________________ ________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________________
____________________________________________________________________ ________
____________________________________________________________________ ________
Прошу разрешить ____________________________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ___________________________________
(права собственности,
____________________________________________________________________ ________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 200__ г. по "__" _________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и(или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _______________ г. N _______:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись <*> |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переустраиваемое и(или) перепланируемое
_____________________________________________________________ на ___ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и(или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и(или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и(или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и(или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: _________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" __________ 200_ г. (дата) |
_________________ ____________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) |
"__" __________ 200_ г. (дата) |
__________________ ____________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) |
"__" __________ 200_ г. (дата) |
__________________ ___________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) |
"__" __________ 200_ г. (дата) |
__________________ ____________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) |
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
____________________________________________________________________ ___________
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ________________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _______________________________
Выдана расписка в получении
документов "__" ________________ 200__ г.
N _______________
Расписку получил |
"__" ________________ 200__ г. |
__________________________
(подпись заявителя)
_______________________________________________
(должность,
_______________________________________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) |
___________________ (подпись) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.