Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для получения жилой площади в общежитии, находящейся в муниципальной собственности г. Сарова

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Сарова Нижегородской области от 12 апреля 2016 г. N 1116 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту Администрации
г. Сарова на предоставление муниципальной
услуги "Принятие на учет граждан, претендующих
на получение жилых помещений в общежитиях,
находящихся в муниципальной собственности
города Сарова Нижегородской области"
(с изменениями от 12 апреля 2016 г.)

Форма N 1

Главе Администрации города Сарова
_________________________________
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ________________________________
проживающего(ей) по адресу:

ул. ___________, д. ___, кор. __, кв. ___,

раб. тел. __________, дом. тел. _____________

с.т. _________________________________

Место работы _________________________________

Заявление

Прошу поставить на учет для получения жилой площади в общежитии, находящейся в муниципальной собственности г. Сарова.

Состав семьи ___ человек:

____________________________________________________________________ ______

Ф.И.О.

____________________________________________________________________ ______

Место работы

____________________________________________________________________ ______

Дата рождения

____________________________________________________________________ ______

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

и моя семья даем согласие Администрации города Сарова в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Администрацию города Сарова.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством РФ. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копии документов, удостоверяющие личность гражданина и членов его семьи (паспорт, иные документы, удостоверяющие личность, свидетельство о рождении (для несовершеннолетних);

2) копия свидетельства о заключении (расторжении) брака;

3) копии документов, подтверждающих право пользования жилым помещением, занимаемым гражданином и членами его семьи (договор коммерческого найма, договор найма специализированного жилого помещения);

4) заверенная работодателем копия трудовой книжки;

5) выписки из домовой книги и (или) лицевого счета.

Дата подачи заявления _____________________ Подпись: ___________

____________________________________________________________ "__" _______ 20__

(Ф.И.О., подпись должностного лица органа учета, принимающего документы указанного гражданина, дата)