Приложение N 1. Заявление о согласии переехать в предоставляемое служебное жилое помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление служебных жилых
помещений муниципального жилищного
фонда города Сарова Нижегородской области"

Главе администрации города Сарова

___________________________________

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______________________,

проживающего(ей) по адресу:

ул. ___________, д. ___, кор. __, кв. ___,

раб. тел. _____, дом. тел. ______

Место работы ____________________

Заявление

Я и моя семья в составе ____ человек:

Ф.И.О. Место работы Дата рождения

____________________________________________________________________ ___

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

согласны переехать в предоставляемое служебное жилое помещение по адресу:

_____________________________________, жилой площадью ________________кв. м,

на период работы (службы) по договору найма специализированного помещения.

Дата подачи заявления _____________________ Подпись: ____________________

______________________________________________________ "__" _______ 20__ г.

(Ф.И.О., подпись должностного лица органа учета, принимающего документы указанного гражданина, дата)