Приложение N 9. Согласие субъекта на обработку персональных данных подопечного

Приложение N 9
к Административному регламенту
на предоставление государственной услуги,
переданной для исполнения
органам местного самоуправления
"Дача согласия на обмен жилыми помещениями,
предоставленными по договорам социального найма
и в которых проживают несовершеннолетние,
являющиеся членами семей нанимателей
данных жилых помещений"
(с изменениями от 24 июля 2015 г., 27 декабря 2016 г.)

Согласие
субъекта на обработку персональных данных подопечного

г. Саров

"___" _______ ____г.

Я, _________________________________________________________________________ (Ф.И.О), ________________________ серия _______ N __________________________________________________ выдан _____________________________________________ (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ _____________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________,

настоящим даю свое согласие на обработку Администрацией города Сарова (адрес: 607188, г. Саров, пр. Ленина, д. 20а персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________,

(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в интересах моего/ей сына (дочери, подопечного)

Согласие дается мною для целей ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________.

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного), которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с персональными данными моего/ей сына/дочери (подопечного) с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного) согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "___" _______________ ____ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"____" _______________ 20___ г __________________(подпись)