Приложение N 3. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)

Приложение N 3
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2025 год
от 24 декабря 2024 года

Порядок
оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)

С изменениями и дополнениями от:

24 января 2025 г.

В настоящем Порядке используются сокращения, термины и определения, указанные в разделе 1 Тарифного соглашения.

Информация об изменениях:

Пункт 1 изменен с 1 января 2025 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2025 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 24 января 2025 г.)

Изменения действуют с 24 января 2025 г.

См. предыдущую редакцию

1. Виды медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется вне подушевого норматива финансирования за единицу объема медицинской помощи:

- посещения центров здоровья, обслуживающих взрослое и детское население (Приложение N 8 к Тарифному соглашению);

- консультативный прием взрослого и детского населения к врачу акушеру-гинекологу (Разделы 1.2, 2.2 Приложения N 9 к Тарифному соглашению);

- консультативный прием взрослого и детского населения, осуществляемый специалистами выездных бригад "Поезд здоровья" (Разделы 4, 5 Приложения N 9 к Тарифному соглашению);

- консультативный прием с применением телемедицинских консультаций, проведенный медицинскими организациями, не имеющими прикрепленного населения (Раздел 3 Приложения N 9 к Тарифному соглашению);

- посещения с иными целями взрослого и детского населения к врачу акушеру-гинекологу, в том числе с проведением пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка беременной женщины в кабинете антенатальной охраны плода*, врачу-терапевту (женской консультации) (Раздел 1.2 Приложения N 10 к Тарифному соглашению);

- посещения с иными целями к фельдшеру ФЗП/ФАП, акушерке ФЗП/ФАП, в том числе в случае возложения отдельных функций лечащего врача (Раздел 1.2 Приложения N 10 к Тарифному соглашению);

- обращения в связи с заболеваниями* к врачу акушеру-гинекологу, врачу-терапевту (женской консультации) (Раздел 1.2 Приложения N 11 к Тарифному соглашению);

- обращения в связи с заболеваниями к фельдшеру ФЗП/ФАП, акушерке ФЗП/ФАП, в случае возложения отдельных функций лечащего врача (Раздел 1.2 Приложения N 11 к Тарифному соглашению);

- посещения школ для больных с хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе с сахарным диабетом взрослого и детского населения (Разделы 1.2, 2.2 Приложения N 11 к Тарифному соглашению);

- комплексный посещения на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" взрослого и детского населения (Приложение N 11.1 к Тарифному соглашению);

- посещения в приемном покое стационара (при пребывании пациента в приемном покое от 4 до 24 часов в целях оказания неотложной помощи с учетом выполнения дополнительных исследований и динамического наблюдения за пациентом) (Раздел 2.1 Приложения N 12 к Тарифному соглашению);

- посещения в травмпунктах при оказании неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний (Раздел 2.2 Приложения N 12 к Тарифному соглашению);

- МГИ (Приложение N 13 к Тарифному соглашению);

- ПАИ (Приложение N 13 к Тарифному соглашению);

- ПЭТ/КТ (Приложение N 13 к Тарифному соглашению);

- ОФЭКТ/ОФЭКТ-КТ) (Приложение N 13 к Тарифному соглашению);

- КТ (Приложение N 13.1 к Тарифному соглашению);

- МРТ (Приложение N 13.2 к Тарифному соглашению);

- УЗИ сердечно-сосудистой системы (Приложение N 13.3 к Тарифному соглашению);

- эндоскопические диагностические исследования (Приложение N 13.4 к Тарифному соглашению);

- комплексные посещения для проведения профилактических медицинских осмотров взрослого населения (Раздел 1 Приложения N 14 к Тарифному соглашению);

- комплексные посещения для проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения (Раздел 2 Приложения N 14 к Тарифному соглашению);

- посещения для проведения 2 этапа диспансеризации взрослого населения (Приложение N 14.1 к Тарифному соглашению);

- комплексные посещения для проведения углубленной диспансеризации определенных групп взрослого населения (Приложение N 14.2 к Тарифному соглашению);

- комплексные посещения для проведения диспансеризации взрослого населения репродуктивного возраста для оценки репродуктивного здоровья (Приложение N 14.3 к Тарифному соглашению);

- комплексные посещения для проведения диспансеризации пребывающих в стационарных организациях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью (Приложение N 15 к Тарифному соглашению);

- комплексные посещения для проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних (Приложение N 16 к Тарифному соглашению);

- комплексные посещения для проведения диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан, в том числе центрами здоровья и (или) обучающихся в образовательных организациях (Приложение N 17 к Тарифному соглашению);

- комплексные посещения для проведения диспансерного наблюдения детей, проживающих в организациях социального обслуживания (детских домах-интернатах), предоставляющих социальные услуги в стационарной форме (Приложение N 15 к Тарифному соглашению);

- услуги диализа (Приложение N 22 к Тарифному соглашению);

- финансовое обеспечение ФЗП/ФАП (Приложение N 25 к Тарифному соглашению).

Медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью, посещений с иными целями, разовых посещений по поводу заболеваний, неотложной помощи и обращений по поводу заболеваний.

(*) - данные виды АПП оплачиваются по тарифу за 1 посещение и/или обращение к врачу-специалисту, который формируется следующим образом:

Тариф _{на посещение/обращение/услуга} = БТ х К _ур(АПП) х К _мб, где:

БТ - базовые тарифы на оплату АПП на 1 посещение/обращение/услугу (Приложение N 9, пункты 1.2 и 2.2 Приложений N 10, 11 к Тарифному соглашению);

К _ур(АПП) - коэффициент уровня АПП

К ур(АПП)	МО 1 уровня**	МО 2 уровня**	МО 3 уровня**
по посещению и/или обращению к врачу	1	1,01	1,02

** уровень оказания амбулаторной помощи в соответствии с приказом министерства об уровнях системы оказания медицинской помощи населению Нижегородской области на соответствующий финансовый год

К _мб - повышающий коэффициент равный 1,05 применяется только при оказании медицинской помощи мобильными медицинскими бригадами (за исключением оказания медицинской помощи, оказанной поездами здоровья), в остальных случаях данный коэффициент равен 1.

2. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи в рамках посещений с иными целями

Оплата посещений с иными целями к врачам-специалистам осуществляется за одно посещение по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением (Приложение N 10).

При повторном посещении врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, к оплате предъявляется одно посещение.

Проведение пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка беременной женщины в кабинете антенатальной охраны плода проводится в два этапа. При проведении первого этапа оплате подлежат:

- посещение к врачу акушеру-гинекологу (для приема беременных);

- проведение ультразвукового скринингового исследования при сроке беременности 11 - 14 недели по оценке антенатального развития плода с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии (скрининг I);

- забор образцов крови у беременных женщин для определения материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (PAPP-A), свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина)

При проведении второго этапа оплате подлежат:

- посещение к врачу акушеру-гинекологу (для приема беременных);

- проведение ультразвукового скринингового исследования при сроке беременности 19 - 21 недели по оценке антенатального развития плода с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии (скрининг II).

Тарифы на вышеуказанные медицинские услуги установлены в разделах 1.2, 2.2 Приложения N 10 к Тарифному соглашению.

3. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Оплате подлежат обращения по поводу заболевания - законченный случай амбулаторного лечения одного или нескольких заболеваний, входящих в одну рубрику МКБ-10 и/или являющихся следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, и/или осложнением основного заболевания, при кратности не менее двух, включая необходимые диагностические обследования и посещения врачей-специалистов. Обращение предъявляется к оплате по утвержденным настоящим Тарифным соглашением тарифам за обращение с учетом коэффициента уровня оказания АПП (Приложение N 11 к Тарифному соглашению).

В случае если посещения с профилактической и/или иными целями по одному заболеванию или входящему в другой класс МКБ-10 у одного специалиста пересекаются со сроками законченного случая амбулаторного лечения (обращения), посещения оплате дополнительно к тарифу обращения не подлежат.

4. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании неотложной помощи

4.1. Оплата посещения в приемном покое стационара (при пребывании пациента в приемном покое от 4 до 24 часов в целях оказания неотложной помощи с учетом выполнения дополнительных исследований и динамического наблюдения за пациентом) осуществляется за единицу объема по тарифу, установленному в разделе 2 Приложения N 12 к Тарифному соглашению и применяется при оказании медицинской помощи только в следующих случаях:

1) необходимость наблюдения за пациентом до 24 часов в случае подозрения на острую хирургическую или гинекологическую патологию, приступа почечной колики;

2) оказание неотложной медицинской помощи и последующего наблюдения при ангионевротическом отеке, анафилактическом шоке и неуточненных аллергических состояниях, остром ларингите;

3) оказание неотложной медицинской помощи при попадании инородных тел в пищевод, глаза, ЛОР-органы;

4) необходимость наблюдения при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта;

5) случаи проведения диагностических исследований женщинам в экстренном порядке для решения вопроса о необходимости госпитализации, в том числе при проведении УЗИ органов малого таза, плода, кардиотокографии, других необходимых исследований, а также наблюдения за пациенткой для исключения показаний к госпитализации при следующих нозологиях:

- патологические изменения, выявленные при ультразвуковом антенатальном обследовании матери (О28.3);

- другие отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обследовании матери (О28.8);

- апоплексия яичника (N 83) болевая и смешанная форма;

- признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери (О36.3);

- ложные схватки, начиная с 37 полных недель беременности (О47.1);

- болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом (N 94);

6) оказание медицинской помощи пациентам с эпилепсией при установленном диагнозе;

7) оказание неотложной помощи и наблюдение за лихорадящим пациентом с острыми катаральными явлениями в период эпидемического подъёма острых респираторно-вирусных заболеваний;

8) оказание неотложной медицинской помощи детям при проведении амбулаторных хирургических и/или иных инвазивных вмешательств, требующих применения общего наркоза;

9) оказание неотложной помощи при укусах животных в случае проведения специфической иммунопрофилактики иммуноглобулином;

10) оказание неотложной помощи при переломах с выполнением манипуляции "Репозиция с применением анестезии (в том числе под наркозом)";

11) оказание медицинской помощи пациентам с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (I 48);

12) оказание неотложной помощи при вывихах с выполнением манипуляции "Вправление вывиха сустава с применением анестезии (в том числе под наркозом)" (A16.04.018).

13) выполнение операции торакоцентеза (A16.09.001);

14) выполнение лапароцентеза (дренаж перитонеальный) (A16.30.007);

15) хирургическая обработка раны или инфицированной ткани (A16.01.004) при ранах предплечья, запястья и кисти, голени, области голеностопного сустава и стопы, гнойных заболеваниях пальцев кисти;

16) выполнение операций цистостомии (A16.28.072), замены цистостомического дренажа (A16.28.072.001).

17) выполнение замены нефростомического дренажа (A16.28.052.001), чрескожной пункционной нефростомии (A11.28.011), чрескожной пункционной нефростомии под контролем УЗИ (A16.28.001.001).

18) оказание неотложной медицинской помощи в региональных сосудистых центрах при гипертензивной энцефалопатии (I67.4), острой цереброваскулярной недостаточности БДУ (I67.8), ишемии мозга (I67.8), цереброваскулярной болезни неуточненной (I67.9). Данный вид неотложной помощи оплачивается по отдельному тарифу раздел 2.1 Приложения N 12 к Тарифному соглашению.

В случае необходимости дополнительного проведения диагностических услуг, по которым на федеральном уровне в соответствии с Программой установлены отдельные нормативы финансовых затрат, оплата данных услуг осуществляется за единицу объема медицинской помощи по тарифам, установленным в Приложениях N N 13, 13.1, 13.2, 13.3, 13.4 к Тарифному соглашению.

Посещения приемного покоя с последующей госпитализацией в одной медицинской организации оплате не подлежат.

4.2. Оплата оказания неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний в травмпункт, осуществляется по тарифу, установленному в разделе 2.2 Приложения N 12 к Тарифному соглашению. Тариф включает в себя стоимость приема врача травматолога-ортопеда, проведение медицинских манипуляций и диагностических инструментальных исследований.

Информация об изменениях:

Пункт 5 изменен с 1 января 2025 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2025 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 24 января 2025 г.)

Изменения действуют с 24 января 2025 г.

См. предыдущую редакцию

5. Порядок применения тарифов по ОМС при посещении школы для больных сахарным диабетом

Тарифы на комплексное посещение школы для больных сахарным диабетом, установлены в Приложении N 11 к Тарифному соглашению. В стоимость тарифов включены затраты на 1 пациента в рамках 1 комплексного посещения. В зависимости от диагноза заболевания и возрастной группы пациентов комплексные посещения дифференцированы и включают в себя:

Группа пациентов	Количество и продолжительность занятий
Взрослые с сахарным диабетом 1 типа	5 занятий продолжительностью 4 часа, а также проверка дневников самоконтроля
Взрослые с сахарным диабетом 2 типа	5 занятий продолжительностью 3 часа, а также проверка дневников самоконтроля
Дети и подростки с сахарным диабетом	10 занятий продолжительностью 2 часа, а также проверка дневников самоконтроля

Оплата осуществляется при условии проведения пациенту полного курса программы терапевтического обучения пациентов с сахарным диабетом.

6. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении отдельных видов диагностических услуг

Тарифы на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований: КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ и ПАИ, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/ОФЭКТ-КТ (далее - отдельные исследования) установлены Приложениями N 13, 13.1 - 13.4.

Назначение отдельных исследований осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, при наличии медицинских показаний.

Лечащий врач, оказывающий первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, направляет пациентов на исследования в медицинскую организацию в соответствии с порядком направления пациентов на отдельные исследования, установленным министерством.

СМО осуществляет контроль назначения и выполнения отдельных исследований в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов, установленных решением Комиссии.

В случае отсутствия в медицинской организации, в которую пациент был направлен в соответствии с Порядком маршрутизации, возможности выполнить необходимое ему исследование, данное исследование выполняется ему в другой медицинской организации, оплата за выполненную услугу производится в рамках межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями.

Особые случаи оплаты медицинской помощи:

1. Оказываемой при проведении КТ и/или МРТ:

- при проведении КТ и/или МРТ с внутривенным болюсным контрастированием нескольких областей одному пациенту в один и тот же день оплате подлежит одна услуга по тарифу ОМС "КТ и/или МРТ с внутривенным болюсным контрастированием" и исследования остальных областей, с оплатой услуг по тарифу ОМС "КТ и/или МРТ".

- в случае проведения КТ и/или МРТ без контрастирования нескольких областей одному пациенту в один и тот же день, оплате подлежит количество услуг равное количеству исследуемых областей по тарифу "КТ и/или МРТ".

Все виды КТ/МРТ, проводимые на госпитальном этапе (в период госпитализации пациента в круглосуточный стационар), как отдельные услуги не оплачиваются.

2. Оказываемой при проведении пациенту исследований в рамках УЗИ сердечно-сосудистой системы:

- при выполнении ультразвуковой допплерографии вен и артерий верхних либо нижних конечностей в один день в рамках одного исследования оплата производится по одному тарифу для комплексного исследования ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) верхних либо нижних конечностей,

- при выполнении дуплексного сканирования вен и артерий верхних либо нижних конечностей в один день в рамках одного исследования оплата производится по одному тарифу для комплексного исследования дуплексного сканирования сосудов (артерий и вен) верхних либо нижних конечностей.

7. Порядок оплаты комплексных посещений при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации установлен в Приложении N 3.6 к Тарифному соглашению.

8. Порядок оплаты посещений для проведения диспансерного наблюдения граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений) установлен в Приложении N 3.4 к Тарифному соглашению.

9. Порядок оплаты посещений центров здоровья

К посещениям центров здоровья относятся посещения:

- впервые обратившихся застрахованных для проведения комплексного обследования;

- обратившихся застрахованных для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья.

Оплата данного вида медицинской помощи осуществляется по тарифам ОМС, установленным настоящим Тарифным соглашением (Приложение N 8).

Оплате подлежат:

- посещения застрахованных впервые обратившихся к врачу, ведущему прием в центре здоровья для взрослых или детей, по поводу проведения комплексного обследования (законченный случай комплексного обследования);

- исследования и/или услуги, не входящие в перечень комплексного обследования, в случае выявления дополнительных факторов риска при проведении комплексного обследования;

- посещения застрахованных, обратившихся для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья по тарифу "Прием (осмотр, консультация) врача по медицинской профилактике повторный".

10. Порядок оплаты комплексного посещения при обращении по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" установлен в Приложении N 3.3 к Тарифному соглашению.

11. Оплате за счет средств ОМС не подлежат:

- работа в комиссии при военкоматах;

- медицинская помощь, оказанная в поликлиниках военнослужащим, аттестованному составу Минобороны, МВД, ФСБ, ФПС, ФАПСИ и других министерств и ведомств, в которых действующим законодательством предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

- профилактические осмотры, проводимые за счет средств работодателей или личных средств граждан.

12. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по профилю стоматология, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи, установлен Приложением N 4 к Тарифному соглашению.