Приложение N 4. Протокол психологического консультирования женщин, находящихся в трудной жизненной ситуации (общий)

Приложение N 4
к приказу Минздрава Нижегородской области
от 15.07.2024 N 315-608/24П/од

Протокол
психологического консультирования женщин, находящихся в трудной жизненной ситуации (общий)

Блок I. Общая информация

Ф.И.О. (пациентки) _________________________________________

Дата рождения _______________ Возраст _____ Телефон ________

Адрес ______________________________________________________

Образование (нужное подчеркнуть): высшее/среднее (9 классов, 11 классов) специальное/техническое

____________________________________________________________

Место работы (учебы)/должность _____________________________

Семейное положение (нужное подчеркнуть): замужем/гражданский брак/одинокая/разведена/вдова/иное (укажите)

____________________________________________________________

Консультация (нужное подчеркнуть): индивидуальная/семейная/групповая (укажите с кем именно)

____________________________________________________________

Тип обращения (нужное подчеркнуть): собственная инициатива/направление врача/направление соц. работника/иного специалиста (укажите)

____________________________________________________________

Диагноз (психиатрический/психосоматический/бесплодие/иное)

____________________________________________________________

Наличие беременности (нужное подчеркнуть): нет/да (укажите срок, в неделях _______)

Реакция отца ребенка на беременность _______________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Наличие старших детей в семье (укажите пол и возраст каждого ребенка):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Примечание: проживают с матерью/иное (указать)

____________________________________________________________

Информация о наличии предыдущих абортов/перинатальных потерь

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Блок II. Информация о запросе

Причина обращения/направления на консультацию (нужное подчеркнуть): ситуация репродуктивного выбора (доабортное консультирование)/консультация после прерывания беременности/консультация в случае перинатальной потери/проблемы репродуктивной сферы/подготовка к ЭКО/семейное консультирование (партнерские отношения/отношения с детьми и др.)/консультация в случае насилия и жестокого обращения/неудовлетворительное психоэмоциональное состояние, страхи и тревоги по поводу беременности и предстоящих родов/послеродовая депрессия/проблемы с физическим здоровьем женщины и/или ребенка/ситуация горя и потери/зависимость (любого вида) у женщины (скажите, что именно ___________)/иные психотравмирующие ситуации (укажите, что именно ________________________)/иное (укажите, что именно):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Уточненный запрос пациентки (<*> в случае необходимости):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Блок III. Особенности поведения пациентки в ходе консультации

Подчеркнуть все необходимые варианты:

Адекватность ориентировки в личности/времени/пространстве: ориентирована/не ориентирована/частично ориентирована

Готовность к контакту со специалистом: открыта для общения/недоступна/контакт затруднен

Речь: внятная/невнятная/использование ненормативной лексики/языковой барьер

____________________________________________________________

Фон настроения: пониженный/подавленный/стабильный/нестабильный/агрессивный (раздражительный)/плаксивый/преобладает положительный фон настроения/иное (указать)

____________________________________________________________

Ответы на вопросы специалиста: преимущественно односложные/преимущественно развернутые/открыто делится переживаниями, говорит о мыслях/чувствах (эмоциях))/иное

____________________________________________________________

Особенности поведения и другие проявления: двигательная расторможенность/агрессивность/конфликтность/тики/тремор/проявления тревоги (страхов)/иное

____________________________________________________________

Примечание специалиста:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Блок IV. (только для консультаций в ситуации репродуктивного выбора)

Мотивы прерывания (со слов женщины): _______________________

____________________________________________________________

Примеры: неудовлетворительные жилищные условия/неудовлетворительные отношения с партнером/партнер против рождения ребенка (семейный кризис)/возраст (страх не справиться)/усталость от материнства/проблемы со здоровьем/в семье растет ребенок с ОВЗ и др.

Мотивы сохранения (выявленные в ходе консультации):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Ресурсы женщины (выявленные в ходе консультации):

__________________