Приложение N 2. Заключение по результатам служебной проверки

Приложение N 2
к Положению о проведении служебных проверок
в администрации города Дзержинска

Заключение
по результатам служебной проверки

1. Основание проведения служебной проверки: _______________________________

___________________________________________________________________________

(указывается основание и дата принятия решения о проведении служебной

проверки)

2. Служебная проверка проводилась Комиссией в составе:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

3. Даты проведения служебной проверки: ____________________________________

(начата) (окончена)

4. Сведения о работнике, в отношении которого проводилась служебная

проверка: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ФИО; должность работника, в отношении которого проводилась служебная

проверка; период службы в занимаемой должности; стаж работы)

5. Краткое описание совершенного работником дисциплинарного проступка,

противоправных действий, причин и условий, способствовавших их совершению,

характер и размер причиненного вреда:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Объяснения работника, в отношении которого проводилась служебная

проверка: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Заключение по результатам служебной проверки: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель Комиссии ______________________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Члены Комиссии ______________________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

______________________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

______________________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

С заключением ознакомлен(а) _______________________________________________

(Ф.И.О. работника, в отношении которого

проводилась служебная проверка)

"__" ____________ 20__ г.