Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии на возмещение
части расходов по приобретению путевки
в организации, осуществляющие санаторно-курортное
лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией,
организации, осуществляющие санаторно-курортную
помощь детям в соответствии с имеющейся лицензией,
расположенные на территории Российской Федерации,
юридическим лицам (за исключением субсидий
муниципальным учреждениям)

В Администрацию города Дзержинска

Заявка
на участие в отборе

Прошу допустить к участию в отборе на предоставление субсидии на возмещение части расходов по приобретению путевки в организации, осуществляющие санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией, организации, осуществляющие санаторно-курортную помощь детям в соответствии с имеющейся лицензией, расположенные на территории Российской Федерации (далее - санаторно-курортные организации), юридическим лицам (за исключением субсидий муниципальным учреждениям) - производителям товаров, работ, услуг

_______________________________________________________________________________

(наименование, юридический адрес, адрес электронной почты (при наличии)

Прошу предоставить субсидию за приобретенные путевки в санаторно-курортные организации и предоставленные своим сотрудникам для их детей, обучающихся в образовательных организациях г. Дзержинска, в размере _______________________________________________.

(размер субсидии цифрами, прописью)

Настоящей заявкой подтверждаю подлинность предоставляемых для получения субсидии документов и их заверенных копий.

Даю согласие на:

- публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об организации, о подаваемой заявке и иной информации, связанной с отбором;

- осуществление в отношении получателя субсидии департаментом образования и органами муниципального финансового контроля проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления субсидии;

- передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Руководитель/уполномоченное лицо организации

	/		/
(Подпись руководителя/уполномоченного лица организации)		(Ф.И.О. руководителя/уполномоченного лица организации)

"___" ______________ 20__ г.

М.П.