Приложение 4. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе для выездных бригад ГБУЗ НО ССМП г. Н.Новгорода и отделений СП ЦРБ Нижегородской области

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 29 декабря 2015 г. N 5162

Рекомендации
по оказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе для выездных бригад ГБУЗ НО ССМП г. Н.Новгорода и отделений СП ЦРБ Нижегородской области

Преемственность между догоспитальным и госпитальным этапами в выборе лечебной тактики при ОКС имеет определяющее значение.

Острый коронарный синдром - собирательное понятие, включающее состояния, вызванные острой прогрессирующей ишемией миокарда - совокупность клинических и электрокардиографических признаков, которая при первом контакте с пациентом позволяет заподозрить либо прогрессирующую стенокардию, либо развивающийся инфаркт миокарда.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКССПST) - диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкой элевации сегмента ST, либо "новой", т.е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ).

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСБПST) - диагностируется у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкой элевации сегмента ST. На ЭКГ может определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность или "псевдонормализация" зубца Т.

Отсутствие отчетливых ишемических изменений на ЭКГ не исключает ОКС.

1. Диагностика - первичные диагностические мероприятия (жалобы - при наличии болевого синдрома (ангинозного статуса), зафиксировать как можно точнее время его появления, анамнез, физикальное обследование, электрокардиография) провести в течение первых 10 минут от начала первичного контакта с пациентом:

1.1. зафиксировать время первичного контакта с пациентом;

1.2. собрать короткий "прицельный" анамнез с целью оценить и отразить в дальнейшем в карте вызова: характеристики болевого синдрома, либо его эквивалентов с указанием локализации, продолжительности (с точностью до минут), интенсивности, и т.п. Оценить параметры гемодинамики - АД, ЧСС, характеристики пульса, показатели сатурации, данные аускультации сердца, легких, ЧД, наличие признаков сердечной недостаточности (класс по Killip), другие объективные данные физикального обследования, имеющие на данный момент диагностическую ценность;

1.3. с момента появления первых подозрений на ОКС, начать ЭКГ-мониторирование пациента;

1.4. обеспечить наличие дефибриллятора у "постели больного";

1.5. провести регистрацию ЭКГ в 12-ти отведениях, передать ЭКГ в Дистанционный консультативный центр (ДКЦ), совместно с врачом консультантом провести анализ и интерпретацию ЭКГ и обсудить дальнейшую тактику ведения пациента. Электрокардиографическое заключение, в последующем заносимое в карту вызова, должно содержать следующие сведения:

- источник ритма сердца, его регулярность, частота;

- положение электрической оси сердца;

- наличие нарушений ритма сердца и проводимости с указанием характера этих нарушений;

- наличие признаков гипертрофии камер сердца;

- наличие признаков (в том числе, специфических) изменений миокарда очагового или диффузного характера (ишемия, повреждение, некроз, признаки электролитных нарушений и т.д.) с обязательным описанием этих признаков (наличие патологических зубцов Q, положение относительно изоэлектрической линии сегмента ST (точки J), изменения зубца Т и т.п.);

- при необходимости - провести сравнительную характеристику с предыдущими ЭКГ, если таковые имеются, повторную регистрацию ЭКГ (в случаях невозможности мониторирования ЭКГ) и т.п.;

На ЭКГ для ОКССПST характерно:

- возникновение элевации сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях, которая оценивается относительно изолинии на уровне точки J (начало сегмента ST);

- в отведениях V2-V3 диагностически значимым является элевация ST >= 2 мм у мужчин старше 40 лет, >= 2,5 мм у мужчин до 40 лет, >= 1,5 мм у женщин независимо от возраста. Во всех других грудных и "конечностных" отведениях диагностически значимым признается элевация сегмента ST >= 1 мм. При этом калибровочный сигнал должен быть стандартным 1 мВ = 10 мм;

- данные критерии не распространяются на случаи, когда на ЭКГ регистрируется полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или выраженная гипертрофия левого желудочка, при которых элевация сегмента ST в правых грудных отведениях носит вторичный характер и не имеет отношения к ишемии.

При развитии трансмуральной ишемии в задне-базальных отделах, стандартные 12 отведений часто не выявляют элевацию ST. При этом в отведениях V1-V3 может регистрироваться депрессия сегмента ST на >= 0,5 мм и увеличение амплитуды зубца R. Для выявления элевации сегмента ST необходимо снять дополнительные отведения V7-V9, для чего грудные электроды устанавливают на уровне отведений V4-V6 соответственно по левой задней подмышечной, среднелопаточной и левой паравертебральной линиям. Диагностически значимым является элевация сегмента ST в этих отведениях >= 0,5 мм (>= 1 мм у мужчин до 40 лет).

При подозрении на поражение правого желудочка (часто в сочетании с инфарктом нижней стенки, реже изолированно) необходимо снять правые грудные отведения V3R и V4R, для чего грудные электроды устанавливают как отведения V3 и V4, но на правую половину грудной клетки. Значимым является элевация сегмента ST >=1 мм.

Одно из самых грозных поражений - окклюзия главного ствола левой коронарной артерии - может проявляться преимущественно депрессией сегмента ST, которая регистрируется в 8 и более грудных и стандартных отведениях, а элевация >= 1 мм выявляется только в отведении aVR (иногда и в V1).

Регистрация впервые (или предположительно впервые) выявленной полной БЛНПГ у пациента с симптомами ишемии - основание расценить ее как проявление ОКС с подъемом ST. Трудности в принятии решения могут возникнуть, если известно, что БЛНПГ выявлялась и ранее, а клинические проявления атипичны. Необходимо отметить, что выраженные вторичные изменения реполяризации в виде элевации сегмента ST в правых грудных и в I, aVL отведениях, а также наличие зубцов типа QS в отведениях V1, III, aVF, равно как и депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях не должны рассматриваться как ишемические проявления. Единственным надежным, но необязательным признаком трансмуральной ишемии в этих случаях является элевация сегмента ST в отведениях с преимущественно положительными комплексами QRS.

В процессе динамического наблюдения (мониторирование или повторная регистрация ЭКГ) типичные изменения могут быть зарегистрированы позднее. Сочетание выраженного болевого синдрома и стойко нормальной ЭКГ заставляет проводить дифференциальный диагноз с другими, иногда также жизнеопасными состояниями.

На ЭКГ для ОКСБПST характерно:

- горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST>1 мм в двух или более смежных отведениях, менее надежно на ишемию указывает инверсия зубца Т>1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R;

- глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудных отведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви ЛКА.

Между тем, нередко смещение сегмента ST и изменения зубца Т имеют неспецифический характер и в отсутствие жалоб, подозрительных в отношении ишемии миокарда у пациентов с низкой вероятностью заболевания по возрасту, полу и факторам риска, не должны однозначно трактоваться как проявление ОКС;

- по возможности, сравнить ЭКГ с ранее снятыми электрокардиограммами. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и зубцов T при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление ОКС.

"Нормальная" ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводить расширенный дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома;

1.6. в случае необходимости, при атипичном начале заболевания, провести дифференциальную диагностику с некардиальными причинами болевого синдрома, в частности, провести экспресс-тест на наличие повышения концентрации биомаркеров некроза миокарда в крови - сердечных тропонинов, МВ-КФК, миоглобина. При анализе результатов учитывать характерные временные показатели появления в периферической крови указанных белков;

1.7. для выездных фельдшерских бригад допускается вызов "на себя" специализированной реанимационной, либо, при ее отсутствии, врачебной бригады в следующих случаях:

- объективной невозможности проведения всего комплекса лечебных мероприятий, в частности, тромболитической терапии, если соблюдаются временные критерии (см. п. 2.9);

- при необходимости проведения сложных лечебных мероприятий на фоне острой сердечной недостаточности, остановки кровообращения, жизнеопасных (гемодинамически значимых) нарушений ритма и проводимости.

Решение о целесообразности вызова "на себя" специализированной бригады должно быть согласовано либо со старшим врачом оперативного отдела, либо с врачом консультантом ДКЦ. До прибытия специализированной бригады, следует проводить весь комплекс мероприятий в полном доступном и адекватном объеме, больной передается лично с указанием всех жизненно важных параметров на момент приезда и полученных в результате проведения лечебных мероприятий.

2. Лечебные мероприятия:

Как только предварительный диагноз ОКС установлен, требуется срочно определить дальнейшую догоспитальную лечебную тактику. Определяющим в лечебной тактике является выбор метода реперфузии - догоспитальный тромболизиз, или первичное чрескожное коронарное вмешательство (ПЧКВ) - которая будет определяться формой ОКС (с подъемом сегмента ST, или без), конкретными временными показателями, а также возможностью проведения инвазивной реперфузии в ПСО/РСЦ, куда будет направлен пациент.

Помните!

Раннее первичное ЧКВ, выполненное в первые 2 часа после появления симптомов ОКС является наиболее эффективным методом восстановления коронарного кровотока.

Лечебная тактика ведения пациента, решение вопроса о выборе метода реперфузии определяется и согласуется с ДКЦ.

Выбор оптимального метода реперфузии (ТЛТ, первичного ЧКВ) согласуется врачом консультантом ДКЦ с ПСО/РСЦ.

Ниже перечисленные мероприятия проводятся только при условии полного согласия пациента на последующую экстренную госпитализацию, что следует выяснить с самого начала.

2.1. Нитропрепараты, при условии, если пациент не принимал их эффективные формы и дозы до приезда СП - препараты нитроглицерина - по 0,4 - 0,8 мг, либо изосорбида динитрата (изокет) - 1,25 - 2,5 мг - аэрозоль на слизистую полости рта, независимо от видимого эффекта, повторять трижды через каждые 3 - 5 минут под контролем АД (при условии систолического АД >= 90 мм рт. ст. у "нормотоника");

2.2. Антиагреганты (как можно быстрее):

ацетилсалициловая кислота (аспирин)
	ОКСБПST	ОКССПST+ТЛТ	ОКССПST+ЧКВ	без реперфузии
	250 мг "per os", разжевать	250 мг "per os", разжевать	250 мг "per os", разжевать	250 мг "per os", разжевать
+ клопидогрел (плавикс, зилт, эгитромб и др.)
Возраст <75 лет	300 мг	300 мг	600 мг	75 мг
Возраст >= 75 лет	75 мг	75 мг	75 мг	75 мг
или тикагрелор (брилинта) (вместо клопидогрела)
	-	-	180 мг "per os"	-

2.3. Провести катетеризацию периферической вены (исключить катетеризацию центральных вен! Не выполнять никаких в/м инъекций!);

2.4. Обеспечить оксигенотерапию - 4 - 6 л в минуту кислородо-воздушной смеси - при показателях сатурации =< 94%, выраженной одышке, явлениях острой сердечной недостаточности, в остальных случаях допускается отложить это мероприятие до более поздних сроков (до транспортировки);

2.5. При отсутствии значимого обезболивающего эффекта от первой дозы препаратов нитроглицерина (изосорбида динитрата) - оценивать эффект через 1 - 2 минуты - начать введение наркотического анальгетика - морфина гидрохлорида 1% - в/в дробно - первый болюс 2,5 мг, через 1 - 2 минуты оценить эффект, при недостаточном ожидаемом эффекте продолжить дробное введение по 2,5 мг с интервалами 3 - 5 - 10 минут до ожидаемого эффекта, либо до появления нежелательных побочных эффектов.

С особой осторожностью следует вводить препарат пожилым, ослабленным пациентам, на фоне изначальной артериальной гипотонии.

Допускается использование метамизола натрия (анальгин) - 50% - 2 мл в случаях сомнений в диагнозе, у пожилых, ослабленных пациентов.

2.6. При отсутствии ожидаемого эффекта от 10 мг наркотического анальгетика следует:

- либо довести дозу наркотического анальгетика до максимально допустимой на ДГЭ - 20 мг;

- либо препараты нитроглицерина/изосорбида динитрата в/в капельно (при АД >=90 мм рт. ст.): 0,1% р-р для в/в введения, в амп. - 10 мл. (перлинганит, изокет) - 10 мг на 200 мл. физ. р-ра, внутривенно капельно с начальной скоростью от 0,5 мкг/кг/мин, увеличивая до 10 мкг/кг/мин.,

С особой осторожностью при ЧСС=<50 и >=100 в мин.

При подозрении на ИМ правого желудочка нитропрепараты противопоказаны!

2.7. Антикоагулянты - выбор используемого препарата в качестве начальной антикоагулянтной терапии на ДГЭ согласуется заранее с госпитальным этапом (ПСО, РСЦ), смена препарата на догоспитальном и госпитальном этапах крайне нежелательна, варианты:

нефракционированный гепарин
	ОКСБПST	ОКССПST+ТЛТ <**>	ОКССПST+ЧКВ	Без реперфузии
	60-70 МЕ/кг, (максимум 5000 МЕ), в/в струйно, далее в/в инфузия - 12 - 15 МЕ/кг/ч (максимальная скорость - 1000 ЕД в час) <*>	60 МЕ/кг (максимум 4000 МЕ) в/в струйно, далее в/в инфузия - 12 МЕ/кг/ч (максимальная скорость - 1000 ЕД в час) <*>	70 - 100 МЕ/кг в/в струйно, если не используется клопидогрел, либо тикагрелор, 50 - 60 МЕ/кг в/в струйно, если используются клопидогрел, либо тикагрелор	60 МЕ/кг (максимум 4000 МЕ) в/в струйно, далее в/в инфузия - 12 МЕ/кг/ч (максимальная скорость - 1000 ЕД в час) <*>
или эноксапарин
Возраст <75 лет	30 мг в/в болюс, через 15 минут - 1 мг/кг п/к живота, суммарная доза не должна превышать 100 мг <*>	30 мг в/в болюс, через 15 минут - 1 мг/кг п/к живота, суммарная доза не должна превышать 100 мг <*>	0,5 мг/кг в/в болюс <*>	30 мг в/в болюс, через 15 минут - 1 мг/кг п/к живота, суммарная доза не должна превышать 100 мг <*>
Возраст >=75 лет	- п/к живота 0,75 мг/кг, но не более 75 мг <*>	- п/к живота 0,75 мг/кг, но не более 75 мг <*>	0,5 мг/кг в/в болюс <*>	- п/к живота 0,75 мг/кг, но не более 75 мг <*>
или фондапаринукс
	2,5 мг в/в струйно <*>	2,5 мг в/в струйно <*>	-	2,5 мг в/в струйно <*>

Не начинать введение антикоагулянтов при отказе пациента от госпитализации!

2.8. B-адреноблокаторы - только под контролем ЭКГ, АД и ЧСС и при отсутствии противопоказаний на фоне любой формы ОКС, варианты:

- более предпочтительно - метопролол (беталок) 5 мг в/в со скоростью 1 - 2 мг в мин., затем через каждые 5 минут по 5 мг в/в до общей дозы 15 мг - целевая допустимая ЧСС - 55 - 65 в мин;

- в случае отсутствия в/в беталока - пропранолол 20 - 40 мг "per os" в измельченном виде, запить небольшим количеством теплой воды, либо метопролол 50 - 100 мг "per os";

Противопоказания для назначения B-адреноблокаторов:

- умеренная или тяжелая левожелудочковая недостаточность (отек легких);

- ЧСС менее 60 в мин;

- систолическое АД менее 100 мм рт. ст.;

- признаки низкого выброса (кардиогенный шок);

- длительность интервала PQ на ЭКГ более 0,24 сек;

- атриовентрикулярная блокада II и III степени;

- обострение бронхиальной астмы или реактивного заболевания легких;

- тяжелые стенозирующие заболевания периферических сосудов;

2.9. Тромболитическая терапия (ТЛТ) на догоспитальном этапе проводится только при наличии всех следующих нижеперечисленных условий и критериев:

- при условии согласия пациента на последующую экстренную госпитализацию;

- при наличии всех условий для проведения интенсивной терапии, мероприятий сердечно-легочной реанимации;

- при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний (пп. 2.9.2 и 2.9.3);

- если в ПСО и РСЦ данного конкретного района обслуживания нет технических возможностей проведения ЧКВ;

- если первичное ЧКВ невозможно выполнить в течение первых 120 минут от первого медицинского контакта и 90 минут у пациентов с высоким риском - обширное повреждение в области передней стенки и раннее обращение (до 2 часов от начала заболевания);

- если предполагаемое время от момента доставки пациента в ПСО до катетеризации ("дверь - катетеризация") >= 60 мин (уточняется в каждом конкретном случае через ДКЦ);

- если предполагаемое время от первого медицинского контакта до доставки в ПСО более 60 минут;

- если время от первого медицинского контакта до проведения ТЛТ не будет превышать 30 минут;

Во всех остальных случаях пациент доставляется в ПСО без догоспитальной ТЛТ на предполагаемое первичное ЧКВ после согласования с ДКЦ.

2.9.1. Показания для проведения тромболитической терапии:

Должно быть обязательно:

- наличие характерного болевого синдрома (ангинозного статуса) продолжительностью более 20 минут, как правило, толерантного к приему нитропрепаратов;

- время от начала появления первых признаков заболевания до ТЛТ - должно быть не более 12 часов (наиболее эффективно в первые 6 часов), + что-то хотя бы одно из:

- наличие стойкой (более 20 минут) элевации сегмента ST на >= 0,1 мВ (от точки J (шкала 1 мм = 0,1 мВ) как минимум в 2-х отведениях от конечностей, или >=0,2 мВ в 2-х смежных прекардиальных отведениях;

- признаки задне-базального повреждения - реципрокная депрессия ST в правых грудных отведениях (V1 V2) + элевация ST в дополнительных отведениях V7 V8 V9;

- ЭКГ - признаки повреждения миокарда правого желудочка (см. выше);

- наличие остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса + характерная клиника.

2.9.2. Абсолютные противопоказания для проведения тромболитической терапии (при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже признаков, ТЛТ не проводится):

- ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

- ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;

- опухоль мозга, первичная и метастатическая;

- подозрение на расслоение/разрыв аорты;

- наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

- существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

- изменение структуры мозговых сосудов, например, артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы.

2.9.3. Относительные противопоказания для проведения тромболитической терапии (при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже признаков, решение о проведении ТЛТ отложить до госпитального этапа):

- устойчивая, высокая, плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе;

- наличие плохо контролируемой артериальной гипертензии (на момент осмотра - АД систолическое > 180 мм рт. ст., диастолическое > 110 мм рт. ст.). После эффективного снижения АД (В-адреноблокаторы, нитропрепараты), допускается проведение ТЛТ;

- ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;

- деменция или внутричерепная патология, не указанная в "абсолютных противопоказаниях";

- травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;

- недавнее (в течение предыдущих 2 - 4-х недель) внутреннее кровотечение;

- пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

- беременность;

- обострение язвенной болезни;

- прием антикоагулянтов непрямого действия (например, варфарина);

- истинный кардиогенный шок для проурокиназы и фортелизина.

2.10. Варианты тромболитических препаратов:

2.10.1. Алтеплаза (Актилизе) - флаконы по 50 мг, на одного пациента

требуется 100 мг - 2 флакона:

- содержимое 1-го флакона (50 мг) растворить в 50 мл прилагаемой воды для инъекций,

- больным с массой тела более 65 кг - общая доза 100 мг, первая доза 15 мг болюсом - 15 мл приготовленного раствора (за 1 - 2 минуты), набранная из первого флакона;

- содержимое 2-го флакона (50 мг) растворить в 50 мл прилагаемой воды для инъекций, затем, при отсутствии шприцевого дозатора, объем полученного раствора довести до 200 мл на физиологическом растворе;

- вводить в/в капельно в течение 30 минут, в течение которых следует экстренно транспортировать пациента в ПСО;

- далее, в случае задержки с экстренной госпитализацией, оставшуюся дозу в первом флаконе (35 мг) растворить в 200 мл физиологического раствора и вводить в/в капельно со скоростью из расчета времени введения 60 минут;

- в случае, если госпитализация прошла в период первых 30 минут, содержимое одного из флаконов для продолжения инфузии передается в стационар;

- больным с массой тела менее 65 кг - доза препарата рассчитывается в зависимости от массы тела;

- первая доза 15 мг болюсом - 15 мл приготовленного раствора (за 1 - 2 минуты), набранная из первого флакона;

- далее из расчета 0,75 мг на 1 кг веса, набранные из второго флакона и растворенные в 200 мл физиологического раствора в/в в течение 30 минут;

- далее, в случае задержки с госпитализацией, 0,5 мг на 1 кг веса из первого флакона в/в капельно со скоростью из расчета времени введения 60 минут;

2.10.2. Проурокиназа (Пуролаза) (при издании новой редакции официальной инструкции - следовать ей) - флаконы по 2000000 МЕ - на одного пациента требуется 6000000 МЕ - 3 флакона;

- растворить содержимое 1-го флакона (2000000 МЕ) в 20 мл воды для инъекций, или физиологического раствора;

- первая доза - 2000000 МЕ в/в струйно на 20 мл физиологического р-ра (за 1 - 2 минуты);

- далее растворить содержимое каждого 2-го и 3-го флакона (4000000 МЕ) сначала в 20 мл физ. р-ра каждый, взятых из флакона на 100 мл, затем в оставшихся 60 мл физиологического р-ра и вводить в/в капельно в течение 30 - 60 минут с продолжением в стационаре.

2.10.3. Тенектеплаза (Метализе) - использовать препарат в следующих дозировках:

Масса тела пациента (кг)	Тенектеплаза (ЕД)	Тенектеплаза (мг)	Объем приготовленного раствора (мл)
<60	6000	30	6
>=60, но <70	7000	35	7
>=70, но <80	8000	40	8
>=80, но <90	9000	45	9
>=90	10000	50	10

2.10.4. Фортелизин (при издании новой редакции официальной инструкции - следовать ей) - флаконы по 5 мг - на одного пациента требуется 15 мг препарата (3 флакона), рекомендуемая схема для догоспитального этапа:

- вводится двумя болюсами - первый 10 мг (2 флакона) и через 30 минут - 5 мг (1 флакон). Перед введением препарата содержимое флакона 5 мг (745000 ME) разводится в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Препараты для ТЛТ нельзя смешивать с другими лекарственными средствами, ни во флаконе для инфузий, ни в общей системе для в/в введения!

3. Осложнения и побочные эффекты тромболитической терапии

3.1. ТЛТ может сопровождаться нежелательными реакциями, как во время введения препарата, так и в дальнейшем на этапе пребывания в стационаре. Основными из них являются: геморрагические осложнения, реперфузионные аритмии, анафилактические реакции, артериальная гипотензия. Анализ, построенный на статистически достоверно большом клиническом материале кардиологических и кардиореанимационных бригад СМП показал, что в течение ДГЭ геморрагические осложнения практически отсутствуют, за исключением кровоточивости десен. Немногочисленные желудочковые аритмии не могут быть достоверно идентифицированы как проявления реперфузионного синдрома, так как укладываются в обычную статистику острой ишемической фазы Q-образующего инфаркта миокарда. Вероятнее всего, отсутствие геморрагических и реперфузионных осложнений связано с коротким временем пребывания больных на ДГЭ, когда эти неблагоприятные эффекты ТЛТ не успевают развиться, следовательно, очень важно принять все меры предосторожности во избежание этих осложнений в течение стационарного периода лечения.

3.2. Артериальная гипотензия на ДГЭ при ТЛТ носит, как правило, преходящий характер и не требует медикаментозной коррекции, за исключением временного снижения скорости инфузии препарата. Чаще всего артериальная гипотония возникает у больных сразу после болюсного введения препарата.

3.3. Аллергические реакции встречаются у 1 - 2,5% больных, анафилаксия - у 0,1%. Появление аллергических реакций требует немедленного прекращения инфузии препарата и введения гормональных и антигистаминных препаратов.

3.4. Реперфузионные аритмии - наиболее опасными являются фибрилляция желудочков, пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Лауну, а также фибрилляция предсердий (очень редко), A-V блокады различных степеней, и, наиболее часто, замещающие ритмы - узловой, идиовентрикулярный, часто не требуют специального лечения, либо коррекция проводится с применением общепринятой антиаритмической терапии.

4. Транспортировка

Показания для транспортировки пациента в ПСО - в соответствии с приложением 2 к настоящему приказу.

4.1. Приступить к транспортировке сразу после постановки диагноза и проведения всего предполагаемого комплекса лечебных мероприятий, часть из которых (капельное введение препаратов, включая ТЛТ, оксигенотерапия и т.п.) продолжить в процессе транспортировки. Время доставки в стационар должно быть максимально сокращено;

4.2. Транспортировку пациента осуществлять на носилках в положении лежа на спине с приподнятым головным концом носилок примерно на 40°, пациент должен быть надежно зафиксирован штатными средствами;

4.3. В процессе транспортировки обеспечить мониторирование основных параметров пациента (ЭКГ, пульсоксиметрия, функция внешнего дыхания), члены бригады СМП обязаны находиться в салоне автомобиля СМП;

4.4. Проинформировать диспетчера оперативного отдела о начале транспортировки пациента в соответствующее ПСО/РСЦ для своевременного оповещения сотрудников ПСО/РСЦ о предстоящей госпитализации пациента с ОКС;

4.5. Заполнить должным образом сопроводительный талон госпитализации с подробным указанием всех жизненно важных параметров на момент госпитализации, всех проведенных лечебных мероприятий с указанием доз введенных препаратов и временем их введения, приложить все зарегистрированные ЭКГ (копии ЭКГ приложить к карте вызова). Указанные документы передать принимающему врачу ОРИТ;

5. Транспортировка пациентов из амбулаторно-поликлинических учреждений

Весь комплекс вышеперечисленных лечебно-диагностических мероприятий с учетом клиники, давности заболевания, показаний, противопоказаний следует проводить при наличии предварительного диагноза "ОКС", либо "Острый инфаркт миокарда" с учетом проведенных лечебных мероприятий до приезда бригады. При принятии решения о проведении лечебных мероприятий следует учитывать степень достоверности выставленного диагноза.