Приложение 3. Перечень состояний, требующих проведения тромболизиса

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 29 декабря 2015 г. N 5162

Перечень
состояний, требующих проведения тромболизиса

1. Кардиология

Системный тромболизис показан:

1.1. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, если время от начала болевого приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем ST более 0,1 mV как минимум в 2 последовательных грудных отведениях, или в 2 стандартных отведениях от конечностей, или при появлении блокады левой ножки пучка Гиса.

Системный тромболизис проводится при наличии показаний как на догоспитальном (врачебной или фельдшерской бригадой СМП), так и на госпитальных этапах лечения больных с ОКС.

Проведение системного тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано.

Локальный тромболизис при остром инфаркте миокарда проводится только в условиях РСЦ или ПСО, располагающих необходимым ангиографическим оборудованием, с использованием рентгенэндоваскулярных методов лечения.

1.2. При массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), подтвержденной лабораторными и инструментальными методами диагностики, только в стационарных условиях, если время от начала клинических проявлений не превышает 24 часа.

2. Неврология

Системный тромболизис показан при ОНМК только в стационарных условиях при отсутствии внутричерепного кровоизлияния по данным КТ (МРТ) при сроках клинических проявлений от их начала до 3 (максимум до 4,5) часов при наличии выраженного неврологического дефицита, вызванного окклюзией крупной артерии (базилярной, позвоночной, внутренней сонной), в виде расстройства движений, речи, пареза лица, расстройства уровня сознания.

Локальный тромболизис при ишемическом инсульте проводится только в условиях РСЦ с использованием рентгенэндоваскулярных методов лечения.

Абсолютные и относительные противопоказания к системному тромболизису при ОКС и ОНМК определяются инструкцией к применению лекарственного препарата, используемого для проведения системного тромболизиса у конкретного больного.

3. Показания к реперфузионному лечению при ОКС СП ST

Медицинские показания к реперфузионной (тромболитической) терапии:

- наличие характерного болевого синдрома (ангинозного статуса) продолжительностью более 20 минут;

- время от начала появления первых признаков заболевания должно быть не более 12 часов,

В сочетании с (что-то хотя бы одно из):

- наличие стойкой (более 20 минут) элевации сегмента ST на >= 0,1 мВ (от точки J) как минимум в 2-х отведениях от конечностей, или >= 0,2 мВ в 2-х смежных прекардиальных отведениях;

- признаки задне-базального повреждения - реципрокная депрессия ST в правых грудных отведениях (V1-V2) в сочетании с элевацией ST в дополнительных отведениях V7, V8, V9;

- ЭКГ - признаки повреждения миокарда правого желудочка (элевация ST в отведениях V3R-V4R);

- наличие остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса в сочетании с характерной клиникой.

Предпочтительным методом реперфузионного лечения считать ПЧКВ.

Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе проводится только при наличии всех следующих нижеперечисленных условий и критериев, а также медицинских показаний:

- при условии согласия пациента на последующую экстренную госпитализацию;

- при наличии всех условий для проведения интенсивной терапии, мероприятий сердечно-легочной реанимации;

- при отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний;

- если в ближайшем к данному конкретному району ПСО нет технических возможностей проведения ПЧКВ;

- если первичное ЧКВ невозможно выполнить в течение первых 120 минут от первого медицинского контакта и 90 минут у пациентов с высоким риском - обширное повреждение в области передней стенки и раннее обращение (до 2 часов от начала заболевания);

- если предполагаемое время от момента доставки пациента в ПСО до катетеризации ("дверь - катетеризация") >= 60 мин (уточняется в каждом конкретном случае через ДКЦ);

- если предполагаемое время от первого медицинского контакта до доставки в ПСО более 60 минут;

- если время от первого медицинского контакта до проведения ТЛТ не будет превышать 30 минут.

При соблюдении условий и временных интервалов (возможность выполнения ПЧКВ в ближайшем ПСО/РСЦ в течение 120 минут от первого медицинского контакта и 90 минут у пациентов с обширным повреждением в области передней стенки и ранним обращение до 2 часов от начала заболевания) предполагать направление пациента на ПЧКВ. В этих случаях фельдшер/врач СМП информирует пациента о необходимости вмешательства. Направление пациента в ближайшее ПСО/РСЦ, имеющее возможность обеспечить ПЧКВ в указанных временных границах, согласуется врачом ДКЦ с дежурным реаниматологом данного учреждения.

Пациенты с ОКС с элевацией ST:

- с сомнительными показаниями к реперфузионному лечению,

- категорически отказывающиеся от возможного эндоваскулярного вмешательства,

- с признаками неадекватного поведения или дезориентированные в личности и пространстве в результате воздействия алкоголя/наркотиков, или как проявление сопутствующего поражения головного мозга (в том числе возрастного инволютивного генеза),

- обратившиеся за помощью за пределами реперфузионного окна (первые 12 часов от начала симптомов),

направляются в ответственное ПСО/РСЦ согласно территориальному распределению (см. пункт 4 приказа).