Приложение N 1. Заявление для получений муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 15 февраля 2017 г. N 362 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Зачисление в образовательные организации"
(с изменениями от 18 июля 2014 г., 15 февраля 2017 г.)

Директору ________________________________________
(наименование образовательной организации)
________________________________________
________________________________________
Ф.И.О. (последнее при наличии)
________________________________________
родителя (законного представителя) ребенка

Заявление

Прошу Вас принять (моего сына, дочь, опекаемого)

____________________________________________________________________ _____

(указать полностью: фамилию,

____________________________________________________________________ _____

имя, отчество (последнее - при наличии)

на обучение в ______ класс.

Дата и место рождения ребенка:

____________________________________________________________________ _____

Адрес места жительства ребенка:

____________________________________________________________________ _____

Адрес места жительства родителей (законных представителей) ребенка:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ребенка:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Прилагаемые документы (перечислить):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

________________________________ "_____" _______________ 20___ г.

Подпись родителя (законного представителя) ребенка

С Уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанности обучающихся ознакомлены

________________________________	"_____" _______________ 20___ г.
Подпись родителя (законного представителя) ребенка

Директору
________________________________________
(наименование образовательной организации)
________________________________________
________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии)
________________________________________
родителя (законного представителя) ребенка

Заявление

Прошу Вас принять меня (моего сына, дочь, опекаемого)

____________________________________________________________________ _____

(указать: фамилию,

____________________________________________________________________ _____,

имя, отчество полностью (последнее - при наличии))

____________________________________________________________ года рождения,

(число, месяц, год)

в объединение дополнительного образования детей.

Название объединения дополнительного образования детей

____________________________________________________________________ _____

указать

____________________________________________________________________ _____

Дата и место рождения ребенка:

____________________________________________________________________ _____

Адрес места жительства ребенка:

____________________________________________________________________ _____

Адрес места жительства родителей (законных представителей) ребенка:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ребенка:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Прилагаемые документы (перечислить):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

________________________________	"_____" _______________ 20___ г.
Подпись родителя (законного представителя) ребенка

С Уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанности обучающихся ознакомлены

________________________________	"_____" _______________ 20___ г.
Подпись родителя (законного представителя) ребенка