Приказ Министерства социальной политики Нижегородской области от 24 августа 2015 г. N 508 "Об утверждении Положения о порядке направления получателей социальных услуг в государственное бюджетное учреждение "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)"

В целях реализации Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", Закона Нижегородской области от 05 ноября 2014 года N 146-З "О социальном обслуживании граждан в Нижегородской области" приказываю:

1. Утвердить Положение о порядке направления получателей социальных услуг в государственное бюджетное учреждение "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)" (далее - Положение).

2. Начальнику управления социальной семейной политики Е.В. Барышниковой обеспечить контроль за формированием санаторно-реабилитационных смен в соответствии с Положением.

3. Директорам государственных казенных учреждений Нижегородской области "Управление социальной защиты населения района (города, городского округа)" обеспечить целевой набор, контроль за оформлением документов, доставку и сопровождение получателей социальных услуг на санаторно-реабилитационные смены в соответствии с Положением.

4. Директору государственного бюджетного учреждения "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)" (далее - Учреждение) С.М. Полтарацкому:

4.1. Обеспечить реализацию Положения.

4.2. Осуществлять контроль за целевым использованием бюджетных мест и организацией заездов и отъездов получателей социальных услуг в Учреждение.

5. Признать утратившим силу приказ министерства социальной политики Нижегородской области от 27 января 2014 года N 22 "Об утверждении Положения о порядке направления детей в государственное учреждение "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)".

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра социальной политики Нижегородской области М.В. Ушакову.

Министр

А.А. Кавинов

Утверждено
приказом министерства социальной
политики Нижегородской области
от 24 августа 2015 г. N 508

Положение
о порядке направления получателей социальных услуг в государственное бюджетное учреждение "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)"

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение о порядке направления получателей социальных услуг в государственное бюджетное учреждение "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)" (далее - Положение) регулирует порядок формирования групп, сопровождения и приема получателей социальных услуг в государственное бюджетное учреждение "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)" (далее - Учреждение), которое входит в государственную систему социальной защиты населения Нижегородской области и осуществляет социальное обслуживание детей, нуждающихся в социальном обслуживании.

1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", Законом Нижегородской области от 5 ноября 2014 года N 146-З "О социальном обслуживании граждан в Нижегородской области", с учетом национальных стандартов Российской Федерации ГОСТ Р 52143-2003 Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг, ГОСТ Р 52887-2007 "Услуги детям в учреждениях отдыха и оздоровления", нормативными правовыми актами Нижегородской области в сфере социального обслуживания населения, уставом Учреждения.

2. Категории получателей социальных услуг, принимаемых на социальное обслуживание в Учреждение

2.1. Получателями социальных услуг, обслуживаемыми в Учреждении, являются несовершеннолетние в возрасте от 7 лет до 14 лет (включительно), признанные нуждающимися в социальном обслуживании в соответствии с действующим законодательством, в том числе:

- дети и подростки с ограниченными возможностями здоровья;

- дети после госпитального или поликлинического лечения (исход острого состояния или обострения хронического заболевания);

- дети, имеющие ослабленное здоровье и (или) хронические заболевания;

- дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей;

- дети из малообеспеченных семей;

- дети из многодетных семей;

- дети из неполных семей;

- дети, проживающие с родителями, пренебрегающими родительскими обязанностями, ведущими аморальный или паразитический образ жизни, лишенными родительских прав;

- дети, подвергшиеся по месту жительства или учебы физическому или психическому насилию;

- дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, проживающие в замещающих семьях;

- дети, проживающие в семьях, имеющих на воспитании детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

- иные категории детей, принимаемые на обслуживание в Учреждении согласно уставу Учреждения;

- организованные группы детей, находящихся на полном государственном обеспечении в учреждениях системы социальной защиты населения (социальные приюты, социально-реабилитационные центры для несовершеннолетних, центры социальной помощи семье и детям), в сопровождении уполномоченных данными учреждениями лиц, из расчета 1 сопровождающий на 10 детей.

2.2. Получатели социальных услуг, имеющие ограничения в состоянии здоровья, направляются в Учреждение в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области и министерства социальной политики Нижегородской области от 11 августа 2009 года N 857/370 "Об утверждении Порядка отбора и направления детей, имеющих ограничения в состоянии здоровья, на профильные смены в учреждения социального обслуживания населения и дневные стационары (педиатрические) лечебно-профилактических учреждений".

2.3. Социальное обслуживание получателей социальных услуг в Учреждении осуществляется круглогодично в ходе проведения санаторно-реабилитационных смен.

2.4. Продолжительность санаторно-реабилитационных смен в Учреждении составляет 21 день.

3. Порядок формирования санаторно-реабилитационных смен и направления получателей социальных услуг в Учреждение

3.1. Министерство социальной политики Нижегородской области (далее - Министерство):

3.1.1. Ежеквартально утверждает приказом разнарядку на проведение санаторно-реабилитационных смен по предложению Учреждения.

3.1.2. Доводит до сведения государственных казенных учреждений Нижегородской области "Управление социальной защиты населения района (города, городского округа)" (далее - УСЗН) утвержденную разнарядку.

3.1.3. В случае неполного комплектования очередной смены в Учреждении согласовывает корректировку разнарядки в соответствии с предложениями УСЗН.

3.2. УСЗН:

3.2.1. Ежегодно, в срок до 1 октября текущего года, направляют в Учреждение предложения о комплектовании групп получателей социальных услуг, включая прогноз о потребностях в предоставлении бюджетных мест на очередной календарный год, в соответствии с Приложением 1 к настоящему Положению.

3.2.2. Ежеквартально, в срок до 5 числа месяца, предшествующего началу квартала, направляют в Учреждение предложения о потребностях в предоставлении бюджетных мест на очередной квартал.

3.2.3. Комплектуют группы получателей социальных услуг в соответствии с приказом Министерства, а также с учетом категорий получателей социальных услуг, указанных в разделе 2 настоящего Положения.

3.2.4. Не позднее чем за 10 рабочих дней до начала смены представляют в Учреждение списки получателей социальных услуг согласно Приложению 2 к настоящему Положению.

3.2.5. Не позднее чем за 2 месяца до начала смены направляют в Учреждение списки детей-инвалидов и детей с ограниченными возможностями здоровья, отправляемых на очередную смену в Учреждение. Списки получателей социальных услуг формируются с учетом медицинских показаний и противопоказаний к направлению получателей социальных услуг в Учреждение в соответствии с Приложением 3 к настоящему Положению.

3.2.6. В случае необходимости внесения изменений в списочный состав получателей социальных услуг, направляемых в Учреждение, не позднее чем за 1 рабочий день до начала смены письменно сообщают новые данные в Учреждение.

3.2.7. В случае неполной комплектации групп получателей социальных услуг либо невозможности направления отдельных получателей социальных услуг на текущую смену письменно извещают об этом Учреждение (с указанием причины) не позднее чем за 5 рабочих дней до начала смены.

3.2.8. Несут ответственность за полноту и достоверность направляемых в Учреждение данных о получателях социальных услуг, включенных в заявки.

3.2.9. Получают от Министерства путевки в Учреждение.

3.2.10. Осуществляют контроль полноты и правильности оформления документов, необходимых для направления получателей социальных услуг в Учреждение, согласно Приложению 4 к настоящему Положению.

3.2.11. Соблюдают график заездов, утвержденный приказом Министерства.

3.2.12. Назначают ответственных должностных лиц за доставку, прием и размещение получателей социальных услуг в Учреждении во время заезда.

3.2.13. Организуют сопровождение получателей социальных услуг в Учреждение и обратно к месту жительства по окончании смены при участии ответственного должностного лица.

3.2.14. Осуществляют контроль за доставкой получателей социальных услуг в Учреждение и обратно к месту постоянного проживания родителями (законными представителями) либо лицами, их замещающими, в случаях, если доставка получателей социальных услуг осуществляется данными лицами самостоятельно.

3.2.15. В случае отказа получателям социальных услуг в приеме на социальное обслуживание в Учреждение по медицинским показаниям либо личного отказа от социального обслуживания организуют сопровождение получателей социальных услуг обратно к месту постоянного проживания.

3.2.16. Определяют нуждаемость получателей социальных услуг в социальном обслуживании в Учреждении, разрабатывают программы социальной реабилитации.

3.3. Учреждение:

3.3.1. Ежегодно, в срок до 5 ноября текущего года, направляет на утверждение в Министерство проект графика заездов получателей социальных услуг в Учреждение на очередной календарный год.

3.3.2. Осуществляет прием списков получателей социальных услуг от УСЗН, направляемых в Учреждение на очередную смену, в соответствии с приказом Министерства.

3.3.3. Осуществляет контроль целевого использования бюджетных мест в Учреждении, включая проверку качества и полноты формирования групп получателей социальных услуг.

3.3.4. В случае отсутствия полного укомплектования очередной смены письменно (с указанием причин) извещает об этом Министерство и направляет свои предложения по укомплектованию смены и корректировке разнарядки не позднее чем за 7 рабочих дней до начала смены.

3.3.5. В случае фактического недозаезда получателей социальных услуг в Учреждение в течение 3 дней от начала смены направляет в Министерство свои предложения по укомплектованию смены.

3.3.6. Ежеквартально в срок до 1 числа последнего месяца квартала согласовывает и направляет в Министерство предложения по разнарядке смен на следующий квартал.

3.3.7. Ежеквартально, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, формирует и направляет информационно-аналитический отчет об исполнении Учреждением приказа Министерства по форме согласно Приложению 5 к настоящему Положению.

3.3.8. На основании полученных от УСЗН списков получателей социальных услуг социальные педагоги Учреждения:

- формируют базу данных получателей социальных услуг очередной смены;

- разрабатывают план расселения получателей социальных услуг согласно схеме корпусов и комнат, согласовывают данный план с заведующими отделениями не позднее чем за 2 рабочих дня до начала смены;

- предоставляют информацию о количестве получателей социальных услуг в бухгалтерию Учреждения для обеспечения организации питания не позднее чем за 2 дня до начала смены.

3.4. При составлении разнарядки мест учитывается квота на выделение мест в Учреждении для получателей социальных услуг Арзамасского муниципального района Нижегородской области, установленная соглашением между Министерством и администрацией Арзамасского муниципального района Нижегородской области.

4. Порядок организации заезда и отъезда получателей социальных услуг в Учреждение

4.1. Заезд и отъезд получателей социальных услуг осуществляется в дни, установленные разнарядкой, утвержденной приказом Министерства.

4.2. Специалисты УСЗН:

4.2.1. Проводят проверку полноты и правильности оформления документов, необходимых для заезда в Учреждение.

4.2.2. Организуют сопровождение получателей социальных услуг в Учреждение и обратно.

4.2.3. Осуществляют контроль за доставкой получателей социальных услуг в Учреждение и обратно к месту их постоянного проживания в случаях, если заезд осуществляется получателями социальных услуг самостоятельно.

4.2.4. Передают в Учреждение получателей социальных услуг в соответствии с выданными путевками.

4.2.5. Представляют в Учреждение оригинал списка получателей социальных услуг.

4.2.6. В случае отказа получателям социальных услуг в приеме на социальное обслуживание в Учреждение по медицинским показаниям или иным основаниям, а также на основании личного отказа получателя социальных услуг от социального обслуживания организуют доставку и сопровождение получателей социальных услуг обратно к месту постоянного проживания (при условии, если заезд получателей социальных услуг был осуществлен УСЗН) и информируют руководство направляющей организации об отказе.

5. Порядок организации приема получателей социальных услуг на социальное обслуживание в Учреждение

5.1. Социальное обслуживание получателям социальных услуг предоставляется следующими отделениями Учреждения: стационарным отделением, отделением социально-психологической помощи, отделением социально-медицинской реабилитации.

5.2. В дни заездов Учреждение организует прием и размещение получателей социальных услуг с 9.00 ч. до 16.00 ч.

5.3. Прием получателей социальных услуг на социальное обслуживание в Учреждение осуществляет комиссия по приему получателей социальных услуг (далее - Приемная комиссия).

5.4. Состав Приемной комиссии утверждается приказом директора Учреждения.

5.5. В день заезда получателей социальных услуг Приемная комиссия организует следующую работу:

5.5.1. Социальные педагоги Учреждения:

- организуют встречу групп получателей социальных услуг;

- осуществляют регистрацию получателей социальных услуг в соответствии со списками, предоставленными сопровождающими лицами УСЗН, в журнале регистрации получателей социальных услуг Учреждения в соответствии с Приложением 6 к настоящему Положению;

- осуществляют контроль наличия документов на получателей социальных услуг, необходимых для приема в Учреждение;

- направляют получателей социальных услуг на первичный медицинский осмотр и, при отсутствии противопоказаний к принятию на социальное обслуживание, осуществляют расселение по корпусам;

- проводят корректировку базы данных получателей социальных услуг очередной смены и формирование итогового списка;

- предоставляют в бухгалтерию информацию о количестве принятых на социальное обслуживание получателей социальных услуг для обеспечения организации их питания;

- при необходимости вносят изменения в схему расселения получателей социальных услуг;

- регистрируют договоры о предоставлении социальных услуг в соответствии с Приложением 7 к настоящему Положению;

- заполняют индивидуальные программы предоставления социальных услуг по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10 ноября 2014 года N 874н.

По итогам прохождения санаторной реабилитации ответственными лицами, уполномоченными приказом Учреждения, на каждого получателя социальных услуг заполняется Заключение о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг в части оценки результатов ее реализации в разрезе предоставленных социальных услуг и даются соответствующие рекомендации. Заполненная информация заверяется подписью ответственного специалиста и печатью Учреждения.

Заполненные заключения и программа направляются на подпись руководителю УСЗН, выдавшего данную программу.

5.5.2. Медицинские работники Учреждения:

- проводят первичный медицинский осмотр получателей социальных услуг с целью выявления противопоказаний к принятию на социальное обслуживание;

- осуществляют контроль за наличием медицинских документов получателей социальных услуг, необходимых для приема в Учреждение;

- в случае необходимости принимают участие в разрешении конфликтных ситуаций в отношении первичного медицинского осмотра получателей социальных услуг.

5.5.3. Заведующий стационарным отделением:

- осуществляет регистрацию получателей социальных услуг в соответствии со списками, предоставленными сопровождающими лицами УСЗН, в журнале регистрации получателей социальных услуг в отделении (по корпусам) в соответствии с Приложением 8 к настоящему Положению;

- проводит расселение и размещение получателей социальных услуг по комнатам;

- обеспечивает получателей социальных услуг, принимаемых на социальное обслуживание, необходимым мягким инвентарем, постельным бельем и другими необходимыми принадлежностями;

- организует ознакомительное собрание получателей социальных услуг в целях информирования о предоставляемых социальных услугах;

- проводит с получателями социальных услуг инструктаж по технике безопасности, о правилах внутреннего распорядка Учреждения, о режиме работы Учреждения;

- проводит экскурсию по Учреждению, знакомство со службами Учреждения;

- в случае необходимости, при согласовании с председателем Приемной комиссии, принимает участие в разрешении конфликтных ситуаций.

5.6. В день заезда по итогам работы Приемная комиссия составляет протокол по форме согласно Приложению 9 к настоящему Положению, на основании которого издается приказ директора Учреждения об организации текущей смены.

5.7. Отказ получателям социальных услуг в приеме на социальное обслуживание в Учреждение по медицинским показаниям оформляется актом Приемной комиссии по форме согласно Приложению 10 к настоящему Положению.

Копия акта направляется директору УСЗН, направившего получателей социальных услуг на социальное обслуживание в Учреждение.

Решение об отказе в приеме на социальное обслуживание в Учреждение может быть обжаловано родителями (законными представителями) получателей социальных услуг при обращении в УСЗН или в Министерство.

5.8. В случае отказа от социального обслуживания в Учреждении родитель (законный представитель) получателя социальных услуг оформляет заявление по форме в соответствии с Приложением 11 к настоящему Положению.

5.9. В случае заезда вне графика прием, сопровождение и размещение получателей социальных услуг осуществляются в соответствии с пунктом 5.5 настоящего Положения.

5.10. Досрочный отъезд получателей социальных услуг производится на основании приказа директора Учреждения.

5.11. Основанием для досрочного отъезда получателей социальных услуг из Учреждения является:

- личное заявление одного из родителей (законных представителей) получателей социальных услуг;

- заявление директора УСЗН;

- выявление медицинских противопоказаний;

- нарушение договорных условий социального обслуживания;

- нарушение правил внутреннего распорядка Учреждения.

5.12. В случае досрочного отъезда получателей социальных услуг из Учреждения доставку к месту постоянного проживания осуществляют специалисты УСЗН либо родители (законные представители) получателей социальных услуг (по договоренности).

5.13. В случаях самовольных уходов получателей социальных услуг из Учреждения розыск осуществляется в соответствии с Порядком взаимодействия органов, осуществляющих управление в сфере образования, здравоохранения, социальной защиты населения, внутренних дел Нижегородской области по организации розыска и предупреждению самовольных уходов детей из учреждений с круглосуточным пребыванием несовершеннолетних Нижегородской области, утвержденным совместным приказом областных министерств социальной политики, здравоохранения, образования, ГУ МВД России по Нижегородской области от 12 мая 2015 года N 322/1807/1807/386.

5.14. Учреждение ведет учет оказанных социальных услуг получателям социальных услуг.

5.15. Учреждение обеспечивает занесение информации об услугах, предоставленных получателям социальных услуг, в регистр получателей социальных услуг Нижегородской области, в соответствии с приказом министерства социальной политики Нижегородской области от 09 октября 2014 года N 441 "О формировании и ведении реестра поставщиков социальных услуг и регистра получателей социальных услуг в Нижегородской области".

Приложение 1
к Положению о порядке направления
получателей социальных услуг
в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный
центр для несовершеннолетних
"Золотой колос" (Арзамасский район)"

Прогноз
о потребностях в предоставлении бюджетных мест в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)" от ГКУ Нижегородской области "Управление социальной защиты населения __________ района (города, городского округа)"

N смены	Количество получателей социальных услуг
1 смена
2 смена
3 смена
4 смена
5 смена
6 смена
7 смена
8 смена
9 смена
10 смена
11 смена
12 смена
13 смена
14 смена
15 смена
ИТОГО:

Директор ГКУ Нижегородской	___________	(___________________)
области "УСЗН района (города,	(подпись)	(расшифровка)
городского округа)"
Исполнитель	___________	(_______________________)
	(подпись)	(расшифровка)
Тел.

Приложение 2
к Положению о порядке направления
получателей социальных услуг
в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный
центр для несовершеннолетних
"Золотой колос" (Арзамасский район)"

Список
получателей социальных услуг, направляемых ГКУ Нижегородской области "Управление социальной защиты населения ____________ района (города, городского округа)" для участия в санаторно-реабилитационной смене в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)"

с "___" ____________ по "___" ____________ 20__ года

N п/п	Сведения о получателях социальных услуг, направляемых в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)"		Сведения о признании граждан нуждающимися в социальном обслуживании (номер и дата решения направляющего ГКУ НО УСЗН с указанием обстоятельства, по которому гражданин признан нуждающимся)	Категория получателей социальных услуг	Адрес, телефон
	ФИО	Дата рождения

Количество получателей социальных услуг: ____________________________________

Сведения о сопровождающих лицах от ГКУ НО УСЗН: ___________________________

(должность сотрудника, ФИО, контактный телефон)

Директор ГКУ Нижегородской области "Управление социальной защиты населения района

(города, городского округа)" ____________________________

М.П. (подпись)

Исполнитель:

Тел.:

Примечание:

в графе "категория получателей социальных услуг" при формировании списка детей, направляемых в ГБУ "ОСРЦН "Золотой колос" (Арзамасский район)", могут быть указаны одна или несколько категорий, перечисленных в п. 2.1 Положения.

Приложение 3
к Положению о порядке направления
получателей социальных услуг
в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный
центр для несовершеннолетних
"Золотой колос" (Арзамасский район)"

Медицинские показания
и противопоказания к направлению получателей социальных услуг в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)"

Основные принципы

1. Оздоровление, назначение физических факторов в период функционального нарушения ряда органов и систем на донозологической стадии (предболезни) для предупреждения развития начинающегося заболевания и повышения защитных сил организма (первичная профилактика - донозологический этап реабилитации).

2. Назначение лечебных физических факторов для профилактики обострений и рецидивов, более медленного течения заболеваний (вторичная профилактика - нозологический этап реабилитации).

3. Медицинская реабилитация на стадии восстановления или компенсации утраченных функций после тяжелых заболеваний в целях социально-бытовой, трудовой реабилитации.

I. Показания по нозологии (заболевания)

Болезни системы кровообращения

Фаза: хроническая, стадия: ремиссия, осложнения: без осложнений.

1. Ревматизм в неактивной фазе без порока или с пороком сердца, без недостаточности кровообращения или с недостаточностью кровообращения не выше 1 степени.

2. Инфекционно-аллергический и септический эндокардит в период стихания активности процесса при недостаточности кровообращения не выше 1 степени.

3. Врожденные и приобретенные пороки сердца (до оперативного вмешательства и после него) без недостаточности кровообращения.

4. Первичная артериальная гипертензия (А и Б стадий).

Хронические неспецифические болезни органов дыхания

Фаза: хроническая, стадия: ремиссия, осложнения: без осложнений.

1. Хронический бронхит вне обострения.

2. Повторные пневмонии, бронхиты не ранее 2 месяцев после обострения.

3. Бронхиальная астма, астматический бронхит легкой и средней степени тяжести в период ремиссии.

4. Предастма. Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, атопическая форма легкой и средней тяжести течения (1 - 2 степени в фазе ремиссии), легочная недостаточность 1 - 2 степени.

5. Респираторные аллергозы (в т.ч. поллинозы) вне периода цветения трав.

6. Хронические воспалительные заболевания (нетяжелые формы) муковисцидоза, иммунодефицитных состояний и т.д.

7. Хронические заболевания носоглотки (тонзиллит, ларингит, фарингит, ринит, синусит) вне периода обострения.

Нарушение функции опорно-двигательного аппарата, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Фаза: хроническая, стадия: ремиссия, активность воспалительного процесса: минимальная или средняя, осложнения: без осложнений, при условии самостоятельного передвижения и самообслуживания.

1. Реконвалесценты после полиомиелитоподобных заболеваний по окончании острого периода, но не ранее чем через 30 дней от начала заболеваний.

2. Последствия инфекционного и травматического миелита и менингита по окончании острого периода, но не позднее 5 - 8 лет после начала заболевания при возможности самостоятельного передвижения (с помощью костылей, палок), без нарушения функций тазовых органов.

3. Болезнь Пертеса, Шинца, Шляттера.

4. Двигательные нарушения после травматических и инфекционных невритов, плекситов, полирадикулитов, после окончания острого периода (6 мес.).

5. После хирургических вмешательств на костно-суставном аппарате для восстановления функций (после специального ортопедического лечения).

6. Нарушение осанки. Сколиозы 1 - 2, 2, 3 ст., врожденные деформации позвоночника и плечевого пояса.

7. Посттравматические артриты.

8. Остеомиелиты (не ранее 6 мес. по окончании острой стадии при отсутствии показаний к оперативному вмешательству).

9. Инфекционные неспецифические полиартриты (ревматоидный) в стадии ремиссии, с функциональной недостаточностью не выше первой степени.

10. Церебральные параличи с двигательными расстройствами легкой и средней тяжести при нормальном интеллекте и отсутствии эпиприпадков.

11. Миозиты, фибромиозиты.

Болезни органов пищеварения

Фаза: неактивная, стадия: ремиссия, осложнения: без осложнений.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии без стенозирования при отсутствии пенетрирования и кровотечения в течение последних 6 месяцев.

Хронический гастрит вне обострения, функциональные расстройства желудка.

Хронические заболевания кишечника вне обострения, кроме язвенных, стенозирующих, туберкулезных форм, и хронические дисбактериозы, хронические лямблиозы, дискинезии кишечника (функциональные хронические заболевания).

Хронические гепатиты, холангиты, холециститы вне обострения дискинезии желчевыводящих путей.

ЖКБ без показаний к оперативному лечению.

Реконвалесценты вирусного гепатита не ранее 3 месяцев после выписки из стационара при отсутствии признаков активности гепатита.

Болезни нервной системы, психические расстройства и расстройства поведения

Стандарт санаторно-курортной помощи больным с расстройствами нервной системы и невротическими расстройствами, связанными со стрессом, соматоформными расстройствами, приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 ноября 2004 года N 273.

Класс болезней V: психические расстройства и расстройства поведения.

Группа заболеваний: невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства.

Код по МКБ-10: F45.3, F48.0, F48.8.

Класс болезней VI: болезни нервной системы.

Группа заболеваний: другие нарушения нервной системы.

Код по МКБ-10: G90.

Фаза: хроническая, стадия: ремиссии, осложнения: без осложнений.

Болезни почек и мочевыводящих путей, нарушения обмена веществ и эндокринные заболевания

Фаза: хроническая, стадия: ремиссия, осложнения: без осложнений.

1. Диффузный гломерулонефрит в неактивной фазе.

2. Хронический пиелонефрит вне обострения.

3. МКБ:

а) при наличии камней, способных к самостоятельному отхождению;

б) в послеоперационном периоде в целях предупреждения повторного камнеобразования.

4. Хронический цистит в стадии ремиссии при нормальном оттоке мочи.

5. Различные виды тубулопатий.

6. Ожирение обменного, неврогенного и эндокринного происхождения 1 - 2 степени.

7. Отставание физического развития экзогенно-алиментарного характера.

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Фаза: хроническая, стадия: ремиссия, осложнения: без осложнений.

1. Экзема хроническая.

2. Нейродермиты.

3. Псориаз.

4. Атопический дерматит.

5. Склеродермия (кроме сист. форм).

6. Ихтиоз, кератодермии и другие кератозы (кроме грибковых).

7. Нарушение пигментации кожи.

8. Дисгидроз.

Диспансерная группа категорий ЧДБ

Рецидивирующие респираторные инфекции, осложненные риносинуситами, назофарингитами и другими заболеваниями ЛОР-органов, трахеобронхитами 4 - 5 раз в год и более, состоящие на "Д"-учете педиатра.

Гинекологическая патология подросткового периода, за исключением венерических этиологий.

Вираж туберкулиновой пробы, тубинфицированность после курса лечения фтизиатра по направлению и рекомендации детского фтизиатра.

II. Общие противопоказания, исключающие направление детей на санаторно-курортное лечение (утверждены Минздравом РФ 22.12.1999 N 99/231)

1. Все заболевания в остром периоде.

2. Соматические заболевания, требующие лечения в условиях стационара.

3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции.

4. Бациллоносительство дифтерии и кишечных инфекционных заболеваний.

5. Все заразные и паразитные заболевания кожи и глаз.

6. Злокачественные новообразования, злокачественная анемия, лейкемия (кроме специализированных санаториев).

7. Амилоидоз внутренних органов.

8. Туберкулез легких и других органов.

9. Судорожные припадки и их эквиваленты, умственная отсталость, патологическое развитие личности с выраженными поведения и социальной адаптации.

10. Психические заболевания.

Примечания:

- энурез не является противопоказанием для направления в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)";

- после дифтерии и скарлатины получатели социальных услуг могут направляться в Учреждение не ранее 4 - 5 месяцев после выписки из стационара при отсутствии осложнений.

Приложение 4
к Положению о порядке направления
получателей социальных услуг
в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный
центр для несовершеннолетних
"Золотой колос" (Арзамасский район)"

Перечень
документов, необходимых для направления получателей социальных услуг в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)"

1. Паспорт или свидетельство о рождении (ксерокопия).

2. Страховой медицинский и пенсионный полисы (ксерокопия).

3. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг.

4. Договор о предоставлении социальных услуг в 2 экземплярах.

5. Выписка из медицинской карты развития получателя социальных услуг (форма N 112-у) о состоянии его здоровья (с указанием имеющихся хронических заболеваний, фоновой патологии, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных препаратов, перенесенных инфекций) или медицинская справка на получателя социальных услуг, отъезжающего в оздоровительный лагерь (форма N 079/у), оформленная участковым педиатром.

6. Санаторно-курортная карта.

7. Результаты обследования на педикулез и чесотку.

8. Результаты обследования на носительство гельминтов и энтеробиоз (действительны 10 дней).

9. Результаты осмотра дерматолога.

10. Сведения о профилактических прививках (форма N 063/у).

11. Сведения об отсутствии инфекционных заболеваний за последние 21 день (действительны 3 дня) по месту фактического нахождения получателя социальных услуг.

12. Согласие родителей (законных представителей) на сопровождение получателя(ей) социальных услуг при осуществлении его (их) доставки в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)" в соответствии с Приложением 1 к настоящему Приложению.

13. Комплекс домашних заданий из образовательного учреждения на период нахождения получателя социальных услуг на санаторной реабилитации.

Дополнительные документы для детей-инвалидов:

1. Заключение профильного специалиста (педиатра) о состоянии здоровья ребенка, об отсутствии противопоказаний для пребывания ребенка в Учреждении с рекомендациями по медицинскому наблюдению за ребенком в период смены.

2. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида (копия).

Приложение 1
к Приложению 4 Положения о порядке направления
получателей социальных услуг в ГБУ "Областной
санаторно-реабилитационный центр
для несовершеннолетних "Золотой колос"
(Арзамасский район)"

Согласие
родителей (законных представителей) на сопровождение получателей социальных услуг при осуществлении его (их) доставки в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)"

_________

(дата)

Я, гр. ________________________________________________________________________,

(ФИО родителя (законного представителя) - нужное подчеркнуть)

место рождения: ______________________________________________________________,

дата рождения: _________________, пол _____________, паспорт: ____________________,

выдан: _______________________________________________________________________,

код подразделения: ________________________________, зарегистрированный по адресу:

______________________________________________________________________________

даю согласие на сопровождение получателя(ей) социальных услуг в лице несовершеннолетнего(их):

______________________________________________________________________________

(ФИО и дата рождения несовершеннолетнего)

______________________________________________________________________________

гр. ___________________________________________________________________________,

(ФИО сопровождающего лица)

место рождения: _______________________________________________________________,

дата рождения: _________________, пол _____________, паспорт: ____________________,

выдан: _______________________________________________________________________,

код подразделения: _________________________, зарегистрированный по адресу:

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

при осуществлении его (их) доставки (туда-обратно) в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)", расположенный по адресу: Нижегородская область, Арзамасский район, с. Абрамово.

Согласие выдано без права передоверия и действительно в период с __________ по ___________.

Родитель (законный представитель)		Доверенное лицо
_______________	(__________________)	_______________	(__________________)
"______" _____________________ г.		"_____" ______________________ г.

Приложение 5
к Положению о порядке направления
получателей социальных услуг
в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный
центр для несовершеннолетних
"Золотой колос" (Арзамасский район)"

Информационно-аналитический отчет
об исполнении ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)" приказа министерства социальной политики Нижегородской области от ____________ N ___________ "Об организации санаторно-реабилитационных смен"
за период ________________ 20__ года

Город (район)	Выполнение плана по количеству получателей социальных услуг (чел.)				Выполнение плана по койко-дням
	Кол-во чел. по приказу от _______ N _______	Количество чел. в смене, факт			Койко-дни по приказу	Количество койко-дней, факт
		Всего в смене	Отказано в приеме	Уехали в течение смены		Всего койко-дней	Дополнительные койко-дни
Смена: с "___" __________ по "___" ___________ 20__ года
ГКУ Нижегородской области "Управление социальной защиты населения _____________ района (города, городского округа)"
Итого:

Приложение 6
к Положению о порядке направления
получателей социальных услуг
в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный
центр для несовершеннолетних
"Золотой колос" (Арзамасский район)"

Журнал
регистрации получателей социальных услуг ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)"

N п/п, общий по Учреждению	N п/п в смене	Район (город, городской округ)	Наименование ГКУ НО УСЗН Нижегородской области	ФИО получателя социальных услуг	Дата рождения, полных лет ребенку	Адрес получателя социальных услуг	Паспортные данные (свидетельство о рождении)	Сведения о приеме на обслуживание (дата, N приказа)	N корпуса	Сведения об окончании обслуживания (дата, N приказа, причина)

Приложение 7
к Положению о порядке направления
получателей социальных услуг
в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный
центр для несовершеннолетних
"Золотой колос" (Арзамасский район)"

Договор N ___________
о предоставлении социальных услуг

"___" ____________ 20__ г.

Государственное бюджетное учреждение "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)" (далее - Учреждение), именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице директора __________________________________________, действующего на основании Устава, с одной стороны,

и гражданин(ка) __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг из числа родителей, законных представителей, лиц, их замещающих, признанных нуждающимися в социальном обслуживании)

именуемый в дальнейшем "Заказчик",

________________________________________________________________________________

(паспорт, серия, номер, когда и кем выдан)

________________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________,

(адрес, место жительства Заказчика)

действуя от имени и в интересах несовершеннолетнего(их)

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка/детей, дата рождения)

________________________________________________________________________________,

с другой стороны, а при совместном упоминании в дальнейшем - "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Согласно настоящему договору Исполнитель на основании заявления Заказчика и решения комиссии по рассмотрению вопросов признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании и определения индивидуальной потребности гражданина в социальных услугах на основании выданных

___________________________________________________________________________

(наименование УСЗН)

в установленном порядке индивидуальных программ предоставления социальных услуг обязуется оказать ребенку (детям) (далее - Получатели социальных услуг), интересы которого(ых) представляет Заказчик, обязательные услуги надлежащего качества согласно перечню социальных услуг в соответствии с Законом Нижегородской области от 05.11.2014 N 146-З "О социальном обслуживании граждан в Нижегородской области", а также дополнительные услуги согласно Уставу Учреждения безвозмездно.

1.2. Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения в соответствии с Положением о порядке направления в Учреждение, утвержденным в установленном порядке министерством социальной политики Нижегородской области, выступающим Учредителем по отношению к Учреждению.

1.3. Предоставление социальных услуг осуществляется Учреждением временно в стационарной форме социального обслуживания.

1.4. Срок оказания социальных услуг осуществляется в период с __________ по ___________.

1.5. По результатам оказания услуг Исполнитель представляет Заказчику акт сдачи-приемки оказанных услуг.

2. Права и обязанности Сторон

2.1. Исполнитель обязан:

- предоставлять Получателю социальных услуг социальные услуги в соответствии с индивидуальной программой и настоящим Договором;

- обеспечить предоставление в доступной форме Получателю социальных услуг информации о его правах и обязанностях, о видах оказываемых услуг, о режиме работы Учреждения, предоставляемых услугах, условиях их предоставления и получения;

- своевременно информировать Заказчика социальных услуг об изменении порядка и условий предоставления социальных услуг;

- обеспечить уважительное, добросовестное и гуманное отношение работников Учреждения, оказывающих социальные услуги;

- использовать информацию о Заказчике и Получателях социальных услуг в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации о персональных данных требованиями о защите персональных данных;

- вести учет услуг, оказанных Получателю социальных услуг.

2.2. Исполнитель имеет право:

- отказать в предоставлении социальных услуг Заказчику и Получателю социальных услуг, чьи интересы он представляет в случае нарушения условия настоящего Договора, а также в случае возникновения медицинских противопоказаний;

- требовать от Заказчика и Получателей социальных услуг соблюдения условий настоящего договора, соблюдения правил внутреннего распорядка;

- получать от Заказчика всю необходимую для оказания социальных услуг информацию;

- не приступать к оказанию социальных услуг или части услуг в случае неисполнения Заказчиком обязанностей, предусмотренных настоящим Договором;

- своевременно информировать Заказчика о неисполнении обязанностей, предусмотренных настоящим Договором.

2.3. Заказчик обязан:

- соблюдать сроки и условия настоящего Договора;

- предоставлять о себе и о Получателе социальных услуг сведения и документы, иную полную и достоверную информацию Исполнителю, необходимые для предоставления социальных услуг;

- своевременно информировать Исполнителя об обстоятельствах, влекущих изменение условий, порядка или прекращение оказания социальных услуг;

- информировать в письменной форме Исполнителя об отказе от получения услуг, предусмотренных настоящим договором;

- соблюдать порядок предоставления социальных услуг, правила внутреннего распорядка и техники безопасности в Учреждении;

- сообщать Исполнителю о выявленных нарушениях порядка предоставления социальных услуг;

- не препятствовать оказанию социальных услуг;

- уважительно относиться к работникам Учреждения.

2.4. Заказчик имеет право на:

- качественное получение социальных услуг Получателем социальных услуг, чьи интересы он представляет, в соответствии с настоящим договором;

- уважительное и гуманное отношение работников Учреждения, оказывающих социальные услуги;

- отказ от предоставления услуг;

- защиту прав и законных интересов в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- защиту персональных данных при использовании их Исполнителем.

3. Ответственность Сторон

Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по настоящему договору в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

3. Срок договора и другие условия

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4.2. Настоящий договор вступает в силу со дня его подписания Сторонами и действует до полного исполнения обязательств.

4.3. Настоящий договор может быть расторгнут по соглашению Сторон, в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.

4.4. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.

5. Реквизиты и подписи Сторон

Исполнитель: Государственное бюджетное учреждение "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район) ИНН/КПП/ Юридический адрес: 607251, с. Абрамово, Арзамасский район, Нижегородская область Реквизиты: Министерство финансов Нижегородской области (ГБУ "ОСРЦН "Золотой колос" л/с 24005080940) в ГРКЦ ГУ Банк России по Нижегородской области г. Н.Новгород, БИК 042202001, р/с 40601810422023000001 Телефон/факс: 8 (83162) 36-103, 8(83162) 36-488 ___________/____________________ (ФИО) (подпись)

Заказчик: ФИО __________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Паспорт _______________________________ Адрес _________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _____________/________________________ (ФИО) (подпись)

Приложение
к договору о предоставлении социальных услуг
N _________ от "___" _________ 20__ г.

Акт
сдачи-приемки оказанных социальных услуг по договору о предоставлении социальных услуг

N ___________

от "____" ______________ 20__ г.

Государственное бюджетное учреждение "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)" (далее - Учреждение), именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице директора __________________________, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) получателя социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Заказчик", с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем "Стороны", составили настоящий акт о том, что:

Исполнитель оказал социальные услуги Заказчику и несовершеннолетнему(им), чьи интересы он представляет, в соответствии с индивидуальными программами предоставления социальных услуг Заказчика и несовершеннолетних N ________________________ от ________________________ в период с ______________________ по _____________________.

Услуги по Договору N _____________ от "___" ________________ года оказаны в полном/частичном объеме (нужное подчеркнуть) в соответствии с условиями договора.

Претензий по качеству, объему оказанных социальных услуг не имеют.

Исполнитель: Заказчик:

Директор ГБУ ОСРЦН "Золотой колос"

__________________ /___________/	__________________ /___________/
(ФИО) (подпись)	(ФИО) (подпись)
МП

Приложение 8
к Положению о порядке направления
получателей социальных услуг
в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный
центр для несовершеннолетних
"Золотой колос" (Арзамасский район)"

Журнал
регистрации получателей социальных услуг в отделении <1> ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)"

Корпус N ______________

N п/п, общий по отделению	N п/п в смене	N комнаты	ФИО получателя социальных услуг	Дата рождения, полных лет ребенку	Район, (город, городской округ)	Адрес получателя социальных услуг	Паспортные данные (свидетельство о рождении)	ГКУ НО УСЗН Нижегородской области	Дата приема на обслуживание	Дата и причина окончания обслуживания

<1> Данная форма ведется отделениями Учреждения, по корпусам.

Приложение 9
к Положению о порядке направления
получателей социальных услуг
в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный
центр для несовершеннолетних
"Золотой колос" (Арзамасский район)"

Протокол
приемной комиссии N ______ от "___" _________ 20__ г.
об организации санаторно-реабилитационной смены в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)"
в период с "___" _________ по "___" __________ 20__ г.

Приемная комиссия в составе:

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

произвела проверку наличия необходимых документов и первичный медицинский осмотр получателей социальных услуг, направленных на социальное обслуживание в ГБУ ОСРЦН "Золотой колос". Решение Приемной комиссии:

1. Принять на социальное обслуживание в ГБУ ОСРЦН "Золотой колос" в период санаторно-реабилитационной смены с "___" ________ по "___" _________ 20__ г. ________ человек из следующих городов (районов) Нижегородской области (списки прилагаются):

N п/п	Город (район)	Количество (человек)
ИТОГО:

2. Отказать в приеме на социальное обслуживание в ГБУ ОСРЦН "Золотой колос" в период санаторно-реабилитационной смены с "___" ________ по "___" _________ 20__ г. следующим получателям социальных услуг (акты прилагаются):

N п/п	Город (район)	ФИО лица, сопровождающего получателя социальных услуг	ФИО получателя социальных услуг	Причина отказа

3. Отказались от приема на социальное обслуживание в ГБУ ОСРЦН "Золотой колос" в период санаторно-реабилитационной смены с "___" ________ по "___" _________ 20__ г. следующие получатели социальных услуг (заявления от родителей (законных представителей) прилагаются):

N п/п	Город (район)	ФИО лица, сопровождающего ребенка	ФИО ребенка	Причина отказа

4. Распределить получателей социальных услуг, принятых на социальное обслуживание в ГБУ ОСРЦН "Золотой колос", по стационарному отделению:

Итого: _________________ человек

Председатель комиссии: _______________________________________

Члены комиссии: ______________________________________________

Приложение 10
к Положению о порядке направления
получателей социальных услуг
в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный
центр для несовершеннолетних
"Золотой колос" (Арзамасский район)"

Акт
приемной комиссии N _________ от "___" __________ 20__ года
об отказе в принятии на социальное обслуживание в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)"
в период с "___" _____________ по "___" _________ 20__ г.

Приемная комиссия произвела проверку наличия документов и первичный медицинский осмотр получателей социальных услуг, направленных на социальное обслуживание в ГБУ ОСРЦН "Золотой колос" (Арзамасский район)":

Ф.И.О. _______________________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

При проверки были выявлены следующие противопоказания к принятию на социальное обслуживание:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Решение Приемной комиссии <*>

Отказать в приеме на социальное обслуживание в ГБУ ОСРЦН "Золотой колос" санаторно-реабилитационной смены в период с "___" _____________ по "___" _________ 20__ г. на основании выявленных Приемной комиссией противопоказаний.

Председатель приемной комиссии:

Члены комиссии:

С Актом ознакомлены и согласны:

_________________________________________________________ _______________

Подпись лица, сопровождающего получателя социальных услуг на социальное обслуживание в Учреждение

Дата __________

ФИО ____________________________________________________________________

_________________________________________________________ _______________

(подпись)

<*> Решение приемной комиссии может быть обжаловано в Комиссии по социальному обслуживанию при ГКУ НО "УСЗН района/города/городского округа" по месту жительства клиента, в министерстве социальной политики Нижегородской области.

Приложение 11
к Положению о порядке направления
получателей социальных услуг
в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный
центр для несовершеннолетних
"Золотой колос" (Арзамасский район)"

Форма заявления
родителя (законного представителя) получателя социальных услуг, отказавшегося от социального обслуживания в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)"

Директору ГБУ ОСРЦН
"Золотой колос"
_________________________
от _________________________
_________________________

Заявление

Я, __________________________________________________________________________,

(ФИО родителя или лица, его замещающего)

проживающая(ий) по адресу: ___________________________________________________

(район, полный адрес фактического места проживания)

_____________________________________________________________________________

отказываюсь от предоставления моему ребенку (детям)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(ФИО ребенка/детей)

услуг по социальному обслуживанию в ГБУ "Областной санаторно-реабилитационный центр для несовершеннолетних "Золотой колос" (Арзамасский район)" в период заезда с "___" _________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г. по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись: ________________
Дата: ___________________