Приложение 6. Форма заявления пациента на включение в регистр больных с ХПН

Приложение 6
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 22 января 2015 г. N 102

Форма заявления
пациента на включение в регистр больных с ХПН

Председателю диализной комиссии
Министерства здравоохранения
Нижегородской области от пациента
(Ф.И.О.) ________________________
_________________________________
_________________________________
дата рождения ___________________
адрес места регистрации _________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
адрес места жительства __________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
контактные телефоны _____________
_________________________________
_________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть мои медицинские документы и внести меня в регистр больных с хронической почечной недостаточностью.

Я информирован(а) о необходимости регулярного врачебного наблюдения, проведения лабораторных и инструментальных исследований, выполнения врачебных назначений на додиали