Приложение N 6. Лист разногласий к регистру застрахованных граждан, прикрепившихся к МО - Фондодержателю

Приложение N 6
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях,
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц с учетом показателей
результативности деятельности медицинской организации
(включая показатели объема медицинской помощи),
в том числе с включением расходов на медицинскую помощь,
оказываемую в иных медицинских организациях

Лист
разногласий к регистру застрахованных граждан, прикрепившихся к МО - Фондодержателю

_________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

по состоянию на "_____" __________________ 20____ года

Nп.п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Тип предъявленного документа*	Серия полиса **	Номер полиса **	СНИЛС **	Адрес регистрации	Категория (раб/нераб)	Причина разногласия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

* - (1 - паспорт, 2 - старый полис ОМС, 3 - новый полис ОМС, 4 - временное свидетельство),

**- при отсутствии данных не заполняется

"___" __________ 20___ года