Приложение

Приложение
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 27 марта 2018 г. N 133

"Утвержден
приказом министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 27 декабря 2017 г. N 700
(в редакции приказа министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 27 марта 2018 г. N 133)

Акт от __________ 20__ года N _____
материально-бытового обследования условий проживания заявителя

1	Фамилия, имя, отчество
2	Дата рождения
3	Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)
4	Место регистрации по месту жительства
5	Место регистрации по месту пребывания (при наличии)
6	Фактическое место проживания
7	Категория заявителя
8	Виды и размеры доходов (пенсия, компенсация, зарплата, пособия. стипендия, субсидия и т.д.)
9	С кем проживает в семье (с указанием Ф.И.О.. степени родства. доходов совместно проживающих членов семьи, факта ведения раздельного хозяйства (при наличии)
10	Сведения о принадлежащем имуществе (движимого и недвижимого) на праве собственности у заявителя и членов его семьи
11	Последнее место работы перед уходом на пенсию (для работающих - место работы)
12	Основания для оказания адресной государственной социальной поддержки
13	Выводы

Директор ГКУ УСЗН ______________

Директор ГБУ КЦСОН/ГБУ ЦСОГПВИИ ______________

Заведующий отделением срочной помощи ______________

Специалист по социальной работе ______________

Заявитель ______________

М.П.".