Приложение N 2. Акт проверки условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина, соблюдения опекуном его прав и законных интересов, обеспечения сохранности его имущества, выполнения опекуном или попечителем требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей на основании приказа министерства социальной политики Нижегородской области

Приложение N 2
к приказу министерства социальной политики
Нижегородской области
от 20.04.2016 N 218

Утверждаю
Заместитель министра социальной политики
Нижегородской области
__________ /___________/
"__" ___________ 20__ г.

Акт
проверки условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина, соблюдения опекуном его прав и законных интересов, обеспечения сохранности его имущества, выполнения опекуном или попечителем требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей на основании приказа министерства социальной политики Нижегородской области

от "__" ___________ 20__ года N ______

проверка проведена в отношении совершеннолетнего недееспособного гражданина

_________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

___________________________ ____________ 20__ г.

(место проведения проверки)

______ ч. _____ мин.

1.	Вид проверки (плановая, внеплановая (заявление, сообщение)
2.	Фамилия, имя, отчество совершеннолетнего гражданина
3.	Дата рождения совершеннолетнего гражданина
4.	Адрес регистрации и фактического проживания совершеннолетнего гражданина
5.	Дата и N акта о назначении опекуна (попечителя) (с указанием предварительная опека (попечительство), опека (попечительство), смена опекуна (попечителя), возложение обязанностей опекуна на учреждение)
6.	Социальная категория совершеннолетнего гражданина
7.	Вид и размер дохода совершеннолетнего гражданина
8.	Адрес регистрации и фактического проживания опекуна (попечителя) (место нахождения учреждения)
9.	Социальная категория опекуна (попечителя)
10.	Вид и размер дохода опекуна (попечителя)
11.	Жилищно-бытовые условия проживания совершеннолетнего гражданина (жилой дом, квартира, комната в коммунальной квартире, общая площадь, количество комнат, наличие собственной комнаты, площадь жилья, водоснабжение, канализация, отопление, санузел и т.д.), вид собственности (при наличии); санитарно-гигиеническое состояние помещения
12.	Сведения о совместно проживающих членах семьи (ФИО, дата рождения, степень родства, род занятий, взаимоотношения между ними, отношения с опекуном (попечителем) и т.д.)
13.	Состояние здоровья совершеннолетнего гражданина (особенности передвижения подопечного (передвигается самостоятельно, передвигается с помощью вспомогательных средств (трость, костыли), не способен к самостоятельному передвижению, пользуется креслом-коляской, находится на постоянном постельном режиме); степень самообслуживания (обслуживает себя полностью, частично, нуждается в постоянном постороннем уходе); особенности поведения, внешний вид, соблюдение гигиены, эмоциональное и физическое состояние подопечного
14.	Возможность опекуна (попечителя) обеспечить потребности совершеннолетнего гражданина (включая выполнение реабилитационных мероприятий, содержащихся в ИПР инвалида)
15.	Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью совершеннолетнему гражданину: (имеются /отсутствуют)
16.	Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии ухода за совершеннолетним гражданином: (имеются/отсутствуют)
17.	Дополнительная информация
18.	Результат проверки

Специалисты, проводившие проверку

____________ /____________/

____________ /____________/

____________ /____________/

Опекун (попечитель) ____________ /____________/

Иные заинтересованные лица

____________ /____________/

____________ /____________/

Согласовано: Директор ГКУ НО "Управление социальной защиты населения" ____________ /____________/

Акт проверил <*>: ____________ /____________/

(<*> Должность, ФИО, подпись специалиста отдела опеки и попечительства совершеннолетних граждан министерства социальной политики Нижегородской области)