Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
администрации города Арзамаса
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием документов и выдача разрешений
на вступление в брак несовершеннолетним лицам,
достигшим возраста 16 лет"

Главе муниципального образования -

мэру города Арзамаса

____________________________________________

от гр. _____________________________________

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

зарегистрированного(ой) по адресу:

____________________________________________

____________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________

(вид документа)

серия _____________ номер __________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(кем и когда выдан)

Телефон ____________________________________

Заявление

Прошу разрешить мне _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

регистрацию брака с гражданином(кой) ______________________________________

____________________________________________________________________ ______.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

зарегистрированным(ой) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

Причина заключения брака __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

Дата ________________ Подпись ________________