Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Информация об изменениях:

Нумерация приложения изменена. - Постановление администрации города Нижнего Новгорода от 18 июля 2023 г. N 4905

Приложение N 1
к Порядку

В департамент по социальной политике

администрации города Нижнего Новгорода

от ______________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес регистрации________________

________________________________

паспорт: серия ______ номер ___

выдан__________________________

кем выдан паспорт и дата выдачи

________________________________

________________________________

________________________________

Тел. ____________________________

Заявление

В соответствии с постановлением администрации города Нижнего Новгорода от ___ N ___ "Об утверждении порядка предоставления единовременной денежной выплаты гражданам, заключившим контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации" прошу предоставить единовременную денежную выплату

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество контрактника)

____________________________, _____________________________________________________

(дата рождения) (паспорт: серия, номер, кем, когда выдан)

зарегистрированному по месту жительства _____________________________________________,

заключившему контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации.

Контракт N ______________ заключен ___________________________________________

(дата заключения контракта)

Наименование комиссариата ___________________________________________________

Единовременную денежную выплату прошу _____________________________________

(полное наименование кредитной организации)

на л/с N /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/_/_/,

на имя __________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество контрактника полностью)

Приложение:

1. копия паспорта заявителя (контрактника)

2. банковские реквизиты контрактника

3. документ, подтверждающий заключение контракта

Способ уведомления о принятом решении:

1. Почта ___________________________________

(указать адрес)

2. Электронный адрес ___________________________________

(указать адрес электронной почты)

Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю.

Ознакомлен (на), что указанные выплаты производятся единовременно и однократно.

Даю согласие на обработку персональных данных

"__" _______________ 20___ г. ___________________________________

(подпись заявителя с расшифровкой подписи)

"__" _______________ 20___ г. ____________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление

с расшифровкой подписи)