Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 13 апреля 2018 г. - Закон Нижегородской области от 3 апреля 2018 г. N 15-З

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Нижегородской области"
(с изменениями от 19 ноября 2010 г.,
11 февраля 2013 г., 4 июня, 5 ноября 2014 г.,
3 апреля 2018 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного Собрания Нижегородской области

"_____" _______________ __________ года

(дата голосования) <1>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ______________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _____________________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________________________________________________________,

(дата рождения)

работающего ______________________________________________________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего _____________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства <2>	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат _________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ______________________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", частью 2 статьи 37 Закона Нижегородской области "О выборах депутатов Законодательного Собрания Нижегородской области" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", пункте 3 статьи 3 Закона Нижегородской области "О выборах депутатов Законодательного Собрания Нижегородской области" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.