Приложение 4. Акт проверки Администрацией города Сарова гражданина при осуществлении муниципального жилищного контроля на территории города Сарова

Приложение 4
к Административному регламенту
Администрации города Сарова по
исполнению муниципальной функции
"Осуществление муниципального жилищного
контроля на территории города Сарова"

____________________________________________________________________ ___________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

__________________________ (место составления акта) ____________________________ (время составления акта)

"__" __________ 20__ г. (дата составления акта)

Акт
проверки Администрацией города Сарова гражданина при осуществлении муниципального жилищного контроля на территории города Сарова

По адресу/адресам: _______________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(название и реквизиты распоряжения Администрации города Сарова о проведении проверки)

была проведена _______________________________________________ проверка в отношении:

(внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 20 г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

Общая продолжительность проверки: ________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ______________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ______________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено _____________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество гражданина, его уполномоченного представителя)

"____" __________ 20__ г. _________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________ ______________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)