Приложение N 1. Заявка на рассмотрение инвестиционного проекта на предмет определения целесообразности реализации инвестиционного проекта

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 31 января 2014 г. N 320 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о межведомственной комиссии
по инвестиционной деятельности на территории
городского округа город Дзержинск
(с изменениями от 31 января 2014 г.)

дата регистрации

рег. N

Заявка
на участие в конкурсном отборе инвестиционных проектов, претендующих на получение статуса приоритетных проектов города Дзержинска

1. Заявитель (инвестор) ______________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации с

____________________________________________________________________ ______________

с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________________

5. Название проекта ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

6. Адрес объекта инвестирования ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

7. Предоставление мер муниципальной поддержки в форме ______________________________

____________________________________________________________________ ______________

Налоговые льготы, льготы по арендной плате за земельный участок, другие меры муниципальной поддержки согласно ст. 11 постановления Городской Думы от 31.10.2002 N 343 (нужное указать)

8. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность ________________________________________________________________________

Ф.И.О. _________________________________________________________________________ __

Телефон ______________________________ факс ______________________________ эл. адрес:

9. Предполагаемый объем инвестиций ____________________ тыс. руб.,

в т.ч. в строительство ___________________________________ тыс. руб.

Год	1-й год	2-й год	3-й год	4-й год
Объем инвестиций

10. Предполагаемые источники финансирования проекта:

10.1. Бюджетные средства (указать, какой бюджет) __________________ тыс. руб.(______%)

10.2. Собственные средства _________________________ тыс. руб.(_________ %).

10.3. Заемные средства _____________________________ тыс. руб. (_________ %),

в т.ч. кредитные ресурсы банков _________________________ тыс. руб.,

11. Количество рабочих мест по проекту _____________________________

12. Средняя заработная плата по проекту __________________ тыс. руб.

13. Предполагаемая продолжительность строительства ________ мес.

14. Ожидаемая ежегодная прибыль по проекту (до налогообложения) при выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, услуг _____________________________

____________________________________________________________________ ______ тыс. руб.

15. Срок окупаемости ___________________________________________________________ мес.

16. Предполагаемые налоговые поступления в бюджет Российской Федерации:

16.1. в период реализации инвестиционного проекта (за _________ мес.)

____________________________________________________________________ ______ тыс. руб.

16.2. по окончании реализации инвестиционного проекта и выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, услуг (ежегодно) _____________ тыс. руб.

17. Предполагаемые налоговые поступления в консолидированный бюджет Нижегородской области:

17.1 в период реализации инвестиционного проекта (за ____ мес.) _____________ тыс. руб.

17.2. по окончании реализации инвестиционного проекта и выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, услуг (ежегодно) _________________________________

____________________________________________________________________ _______ тыс. руб.

18. Предполагаемые налоговые поступления в бюджет г. Дзержинска:

18.1. в период реализации инвестиционного проекта (за _________ мес):

налог земельный (арендная плата за землю) ____________________________________ тыс. руб.

льготы по налогу земельному _________________________________________________ тыс. руб.

налог НДФЛ ________________________________________________________________ тыс. руб.

прочие ____________________________________________________________________ тыс. руб.

18.2. по окончании реализации инвестиционного проекта и выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, услуг (ежегодно)

налог земельный (арендная плата за землю) ____________________________________ тыс. руб.

налог НДФЛ ________________________________________________________________ тыс. руб.

прочие ____________________________________________________________________ тыс. руб.

19. Предполагаемые платежи за пользование природными ресурсами ______________ тыс. руб.

__________________________ (Ф.И.О., должность)

___________________________ (подпись)

____________________________ (дата)

М.П.