Приложение 1. Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты в 2019 году

Приложение 1
к Положению
о комиссии по отбору
кандидатов (претендентов) на
получение единовременной
компенсационной выплаты
в 2019 году

Форма заявления
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты в 2019 году

Министру здравоохранения

Нижегородской области

от ______________________

(Ф.И.О., дата рождения)

______________________

паспорт _________________________

(серия, номер, кем выдан,

дата выдачи)

________________________

________________________

________________________

(мобильный телефон)

Заявление
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в размере __________ рублей.

1. Сведения о документе о высшем или. среднем профессиональном

образовании _______________________________________________________________

(вид документа, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

1.1. Сертификат специалиста ___________________________________________

(номер документа, специальность, дата выдачи)

2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

2.1. Полное наименование учреждения ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

2.2. Наименование структурного подразделения __________________________

____________________________________________________________________ _______

2.3. Занимаемая должность _____________________________________________

2.4. Приказ о приеме на работу от __________ N __________

2.5. Трудовой договор от __________ N __________

3. Адрес места жительства в сельском населенном пункте, либо рабочем поселке, либо поселке городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек Нижегородской области по месту работы

____________________________________________________________________ _______

(индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

4. Адрес постоянного места жительства

____________________________________________________________________ _______

(указывается в соответствии с паспортом.)

5. На заключение трехстороннего договора об осуществлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику __________

(согласен(-а)/не согласен(-а))

6. На обработку персональных данных __________ (согласен(-а) не согласен(-а))

7. Контактная информация: телефон __________, e-mail __________,

почтовый адрес ___________________________________________________________.

"__" __________ 2019 г. ______________________/_________________

подпись (Ф.И.О. полностью)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Ранее единовременную компенсационную выплату на территории Нижегородской области и в иных субъектах Российской Федерации в рамках Федерального закона от 29 ноября 2010 г., N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" и государственной программы Российской. Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной Постановлением Правительства РФ от 26 декабря 2017 г. N 1640, я не получал,

2. Неисполненных обязательств по договорам о целевом обучении на территории Нижегородской области и в иных субъектах Российской Федерации не имею.

Указанная в заявлении информация является достоверной. За предоставленную мной информацию несу персональную ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

"__" __________ 2019 г. ______________________/_________________

подпись (Ф.И.О. полностью)

Указанную выше информацию удостоверяю.

Руководитель медицинской организации

"__" __________ 2019 г. ______________________/_________________

подпись (Ф.И.О. полностью)