Приложение N 2. Заявление на выделение путевки в загородный детский оздоровительно-образовательный центр (лагерь)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 2 марта 2017 г. N 535 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению о порядке
формирования и использования
средств городского бюджета города
Дзержинска на организацию отдыха и
оздоровления детей в виде возмещения
части расходов по приобретению путевок
в загородные детские
оздоровительно-образовательные
центры (лагеря)
(с изменениями от 2 марта 2017 г.)

В Уполномоченный орган
администрации города Дзержинска
по организации отдыха и оздоровления детей
гр. _________________________________
ф.и.о.
паспорт _____________ N _________________
выдан ________________________________
________________________________,
адрес проживания: ________________________________
________________________________
адрес регистрации: ________________________________
________________________________
телефон: ________________________________
эл. почта ________________________________

Заявление

Прошу выделить путевку в загородный детский оздоровительно-образовательный центр (лагерь) на __________________ (месяц) 20____года.

Фамилия, имя ребенка _________________________________________________________

Дата рождения ребенка ___________.__________.________________________

(число месяц год рождения)

Школа N __________ класс ____________ / Детский сад N ________.

С порядком предоставления путевки, основаниями отказа в предоставлении путевки ознакомлен(а). На получение информации о предоставлении (об отказе в предоставлении) путевки посредством телефонной связи, электронной почты согласен(на).

____________________________ подпись заявителя

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка

2. справка с места учёбы ребенка

3. копия паспорта заявителя

4. справка с места работы

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

Даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, уничтожение) всех вышеуказанных моих персональных данных и персональных данных моего ребенка с целью организации его отдыха. Срок действия согласия - 5 лет.

____________________________ подпись заявителя

"_____"______________ 20___г.

Заявление принято "_____"__________________ 20____г.

__________________________________________________

подпись лица, принявшего заявление