Приложение 3. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение 3
к Порядку предоставления субсидий
на возмещение части затрат субъектов
малого и среднего предпринимательства,
связанных с приобретением оборудования
в целях создания и (или) развития, либо
модернизации производства товаров (работ, услуг)

Анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства

Общая информация

Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства	____________________________________________________
Осуществляемый вид экономической деятельности в рамках реализации проекта деятельность в сфере производства товаров (работ, услуг), за исключением основных видов деятельности, включенных в разделы K, L, M (за исключением кодов 71 и 75), N, O, S (за исключением кодов 95 и 96), T, U Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОК 029-2014 (КДЕС ред. 2), при этом поддержка не может оказываться субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляющим производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых	(отметить один вид экономической деятельности) ___________ ___________
Состав учредителей (участников) субъекта малого и среднего предпринимательства (юридического лица) 1.______________________________________________ 2.______________________________________________ 3.______________________________________________	Доля в уставном капитале, % ______________________ ______________________ ______________________
Система налогообложения субъекта малого и среднего предпринимательства<*>
Участие в Индивидуальном плане инвестиционного развития городского округа город Дзержинск (в соответствии с постановлением администрации города от 31.01.2020 N 258)
Деятельность в сфере социального предпринимательства, соответствующую одному или нескольким из условий, установленных п. 1 ст. 24.1 Федерального закона N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в РФ"	Вид деятельности
Продавец оборудования, номер и дата договора приобретения оборудования
номер, дата, срок действия договора купли-продажи
Вид, марка, страна производитель приобретаемого оборудования
Общая сумма договора по приобретению оборудования (договора купли-продажи), руб.
Сумма первого взноса по договору купли-продажи, руб.
Объем запрашиваемой субсидии, руб.

Экономические показатели

Наименование показателя	Единица измерения	Год, пред шествующий текущему году (факт)	Текущий год (Данные за квартал, предшествующий подаче заявки)	Плановые показатели на последующий год
		20__ год	20__ год	20__ год
Выручка от реализации продукции (товаров, работ, услуг)<**>	тыс. руб.
Объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты всех уровней и бюджеты государственных внебюджетных фондов	тыс. руб.
в том числе:
по упрощенной системе налогообложения	тыс. руб.
единый налог на вмененный доход	тыс. руб.
стоимость патента	тыс. руб.
налог на доходы физических лиц	тыс. руб.
налог на имущество	тыс. руб.
налог на прибыль	тыс. руб.
земельный налог	тыс. руб.
транспортный налог	тыс. руб.
налог на добавленную стоимость	тыс. руб.
взносы в Пенсионный Фонд	тыс. руб.
взносы в Фонд обязательного медицинского страхования	тыс. руб.
взносы в Фонд социального страхования	тыс. руб.
иные налоги (взносы)	тыс. руб.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)<***>	тыс. руб.
География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
Инвестиции в основной капитал, всего<****>:	тыс. руб.
привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек
Среднемесячная заработная плата работников	руб.

<*> При применении нескольких систем налогообложения указать виды экономической деятельности по каждой из систем налогообложения.

<**> Выручка от продажи товаров, продукции, выполнения работ, оказания услуг - денежные средства, полученные (вырученные) организацией от продажи товаров, продукции, выполнения работ и оказания услуг.

<***> Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ, оказано услуг собственными силами включает стоимость товаров, которые произведены юридическим лицом и фактически отгружены (переданы) в отчетном периоде на сторону (другим юридическим и физическим лицам), включая товары, сданные по акту заказчика на месте, независимо от того, поступили деньги на счет продавца или нет.

<****> Объектами инвестиций являются приобретение и строительство, расширение, реконструкция, техническое перевооружение зданий и сооружений, приобретение машин, транспортных средств, вычислительной техники, медицинского оборудования, прочего оборудования, измерительных и регулирующих приборов, инструмента, производственного и хозяйственного инвентаря и принадлежностей, внутрихозяйственные дороги и прочие соответствующие объекты, капитальные вложения в улучшение земель и арендованные объекты основных средств.

Заполнению подлежат все строки, в случае отсутствия информации ставится прочерк.

Руководитель организации (должность)
	(подпись)		(Ф.И.О. полностью)

	"		"		20		года
М.П.