Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Сарова
от 12.03.2018 N 577

"Приложение N 3
к административному регламенту Администрации
г. Саров на предоставление государственной услуги,
переданной для исполнения органам местного самоуправления
"Прием документов для выдачи предварительного
разрешения на снятие, перевод денежных средств, находящихся
на банковских счетах и принадлежащих несовершеннолетним,
зарегистрированным на территории
города Сарова Нижегородской области"

Главе Администрации города Сарова
________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________
(Ф.И.О. законного(-ых) представителя (-ей))

Заявление

Я (Мы), ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________ _________

(дата, место рождения)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _____________________

____________________________________________________________________ _________

(серия, номер, когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ____________________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

и _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________ _________

(дата, место рождения)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _____________________

____________________________________________________________________ _________

(серия, номер, когда и кем выдан)

место жительства _____________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ____________________________________________________________

(адрес места фактического проживания),

прошу (-сим) выдать предварительное разрешение на закрытие вклада и (либо) снятие, перевод (при необходимости выбрать) денежных средств в сумме _____________________________ рублей,

(цифрами и прописью)

хранящихся в на счете N _______________________________________________________

открытом на имя _______________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего полностью)

дата рождения "___" ___________ г.р., принадлежащих ему(-ей)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указать основания, по которым денежные средства принадлежат ребенку: согласно свидетельству о праве на наследство по закону (завещанию) (указать дату, наследодателя); алименты; пенсия по потере кормильца; денежные средства от продажи (указать предмет продажи), зачислены родителями и др.)

с целью зачисления вышеуказанных денежных средств на открытый в _________________________ (указать банк) счет N _________________________ (указать N счета), принадлежащий несовершенно летнему (-ей) ____________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего полностью)

дата рождения "___" ______________ г.р., либо зачисления вышеуказанных денежных средств на вклад с более выгодной процентной ставкой в _________________ (указать банк, название счета)

Я, _________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О.)

обязуюсь в течение 1 месяца с момента получения предварительного разрешения на закрытие вклада и (либо) снятие (при необходимости выбрать) денежных средств, находящихся на банковском счете и принадлежащих несовершеннолетнему(-ей), представить в Департамент образования Администрации г. Саров документы, подтверждающие целевое расходование денежных средств.

В случае необходимости излооюить суть заявления более подробно.

Я (Мы) подтверждаю (-ем) указанные в заявлении сведения.

Я (Мы) осведомлен (-а, -ы) об ответственности за предоставление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я (Мы), ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя))

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя))

даю (даем) согласие на обработку и использование моих (наших) персональных данных (и моего (нашего) ребенка (подопечного)), содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною (нами) документах.

"___" ___________________ г.

__________/ ________________.

подпись расшифровка подписи

"___" ___________________ г.

__________/ ________________

подпись расшифровка подписи".