Приложение N 6. Жалоба на нарушенное право

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено. - Постановление администрации города Сарова Нижегородской области от 24 мая 2018 г. N 1485

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к административному регламенту Администрации
города Сарова на предоставление государственной
услуги, переданной для исполнения органам местного
самоуправления "Принятие решения о раздельном
проживании попечителя с подопечным, достигшим
возраста шестнадцати лет"
(с изменениями от 24 мая 2018 г.)

_________________________________
(указывается лицо, которому адресуется жалоба:
глава Администрации города Сарова (ФИО) либо
либо директор МБУ МФЦ (ФИО)
__________________________________
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
__________________________________
место жительства
_________________________________
номер контактного телефона
_________________________________

Жалоба

Я обратился(-лась) к с заявлением о _________________________________________________

"___" ____________ 20___ года

____________________________________________________________________ _____________

(указать нарушенное право)

____________________________________________________________________ _____________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего или работника МБУ МФЦ решения, действия (бездействия) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям: _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ _____________

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии): _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____________

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

_____________________

(подпись заявителя)

Дата: "___" ______________ 20__ г.

______________________________

(Ф.И.О. заявителя - полностью)