Приложение N 1. Ходатайство на Комиссию министерства здравоохранения Нижегородской области по организации обеспечения населения Нижегородской области, имеющего право на бесплатное получение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания при оказании первичной медико-санитарной помощи, медицинскими организациями

Приложение N 1
к Положению о Комиссии,
утвержденному приказом Министерства
от 30.05.2018 N 240

Бланк учреждения

N исх. ____________ дата ____________

Первому заместителю

министра здравоохранения

Нижегородской области,

председателю комиссии

О.А. Ермиловой

Ходатайство

1.	Сведения о Медицинской организации, направившей Ходатайство
1.1.	Наименование Медицинской организации, в которой осуществляется динамическое наблюдение пациента в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи с указанием структурного подразделения
2.	Сведения о пациенте
2.1.	Фамилия
2.2.	Имя
2.3.	Отчество
2.4.	Дата рождения (день, месяц, год)
2.5.	Фактический адрес проживания
2.6.	Группа инвалидности
2.7.	Дата установления инвалидности
	Дата переосвидетельствования
2.8.	Наличие права на бесплатное обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов по рецептам в составе набора социальных услуг на текущий календарный год
2.9.	Наличие пациента в региональном сегменте федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (для федеральных льготников), или наличие регистрации на территории Нижегородской области в соответствии с законодательством (для региональных льготников)
3.	Диагноз (с указанием кода по МКБ)
3.1.	Основное заболевание, установленное пациенту
	Сопутствующие заболевания
	Осложнения основного заболевания
3.2.	Код по МКБ
4.	Обоснование направления Ходатайства на Комиссию
4.1.	Краткий анамнез течения заболевания, в т.ч. с указанием всех предыдущих схем лечения и их результата
5.	Сведения о необходимом(ых) лекарственном(ых) препарате(ах) (далее - ЛП), медицинском(их) изделии(ях) (далее - МИ) и специализированном(ых) продукте(ах) лечебного питания (далее - СПЛП)
5.1.	Международное непатентованное наименование ЛП для медицинского применения (торговое наименование <*>, дозировка, фасовка) в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств, наименование МИ в соответствии с Государственным реестром МИ, наименование СПЛП	<*> В случае индивидуальной непереносимости дженерических ЛП и необходимости назначения оригинальных ЛП по конкретному торговому наименованию необходимо приложить копию Карты-извещения о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта ЛП, направленную в ГА УЗ НОЦККСЛС в соответствии с приказом Министерства
5.2.	Наличие ЛП в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, наличие МИ в перечне медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденными распоряжениями Правительства Российской Федерации на соответствующий период и действующими на момент заседания Комиссии
5.3.	Наличие ЛП, МИ в стандартах оказания медицинской помощи (первичной медико-санитарной, специализированной) при установленном пациенту заболевании
5.4.	Количество упаковок ЛП, МИ, СПЛП, необходимых на один месяц лечения или один курс лечения, и ориентировочная стоимость лечения, в руб.
5.5.	Доза ЛП, СПЛП на один прием (количество МИ на одно применение), суточная доза ЛП, СПЛП, кратность приема ЛП, СПЛП (кратность применения МИ)
5.6.	Период лечения, на который Комиссия должна рассмотреть Ходатайство (указать месяц)
5.7.	Назначения ЛП, МИ, СПЛП в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (соответствие диагноза, возраста, способа применения, отсутствие противопоказаний и др.)
5.8.	Обоснование необходимости лечения ЛП, МИ, СПЛП в рамках действующего законодательства Российской Федерации
6.	Получаемое пациентом лечение
6.1.	Длительность лечения ЛП, МИ, СПЛП, указанными в Ходатайстве, и его эффективность (динамика показателей)
6.2.	Информация по предыдущим решениям комиссии за 12 месяцев, предшествующих месяцу, в котором направляется Ходатайство	необходимо указать даты проведения Комиссий, наименование ЛП, МИ, СПЛП, решения Комиссий и исполнение решений Комиссии
6.3.	Информация о получаемой пациентом лекарственной терапии, ее эффективности, в т.ч. получении ЛП, МИ, СПЛП за счет средств федерального бюджета и (или) бюджета Нижегородской области за 12 месяцев, предшествующих месяцу, в котором направляется Ходатайство, в суммовом выражении
7.	Сведения о лимите денежных средств медицинской организации для финансирования бесплатного обеспечения ЛП и МИ населения Нижегородской области за счет средств областного бюджета (далее - Лимит) и его исполнении
7.1.	Лимит на текущий период, руб.	согласно приказу Министерства об утверждении Лимитов
7.1.1.	На год, руб.
7.1.2.	На месяц, руб.
7.2.	Исполнение Лимита на дату составления Ходатайства, руб.
7.2.1.	На год, %
7.2.2.	На месяц, %
8.	Рекомендации специалистов
8.1.	Копия рекомендаций профильных специалистов с указанием срока действия рекомендации

9. Дата составления Ходатайства ___________________________________________

10. Подпись главного врача (или и.о. главного врача), заверенная печатью медицинской организации

___________________________________________________

11. Подпись исполнителя с расшифровкой (ФИО полностью, контактный телефон)

____________________________________________________________________ _______

12. Примечание ____________

(указывается дополнительная информация по усмотрению медицинской организации)