Приложение N 6. Лист разногласий к регистру застрахованных граждан, прикрепившихся к МО-Фондодержателю

Приложение N 6
к Порядку оплаты медицинской помощи, оказанной
в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу
финансирования на прикрепившихся лиц с учетом
показателей результативности деятельности
медицинской организации (включая показатели объема
медицинской помощи), в том числе с включением расходов
на медицинскую помощь, оказываемую
в иных медицинских организациях

Лист
разногласий к регистру застрахованных граждан, прикрепившихся к МО-Фондодержателю
____________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

по состоянию на "_____"__________________20____года

N п.п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Тип предъявленного документа*	Серия полиса**	Номер полиса**	СНИЛС**	Адрес регистрации	Категория (раб/нераб)	Причина разногласия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

* - (1 - паспорт, 2 - старый полис ОМС, 3 - новый полис ОМС, 4 - временное свидетельство),

**- при отсутствии данных не заполняется

Руководитель МО-Фондодержателя: ____________ (__________________________)

(подпись) (ФИО)

"___"__________20___года