Приложение N 3. Информационный лист по оплате счетов медицинских организаций - Исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепившимся к Фондодержателю

Приложение N 3
к Порядку оплаты медицинской помощи, оказанной
в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу
финансирования на прикрепившихся лиц с учетом
показателей результативности деятельности
медицинской организации (включая показатели объема
медицинской помощи), в том числе с включением расходов
на медицинскую помощь, оказываемую
в иных медицинских организациях

Информационный лист
по оплате счетов медицинских организаций - Исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепившимся к Фондодержателю*

от ________________________________________________________________________

(наименование СМО)

за________________месяц 20___г.

N п.п.	Код медицинской организации	Наименование медицинской организации-исполнителя	Период отчета	Сумма, предъявленная к оплате в СМО за оказанную медицинскую помощь (руб. коп.)	Сумма, отклоненная от оплаты (руб. коп.)	Сумма, возмещенная за предыдущие месяцы (руб. коп.)	Итоговая сумма, принятая к оплате в текущем месяце (руб. коп.)

* - Формируется в электронном виде

Реестр
медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями - Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю*
(реестр внешних услуг)

____________________________________________________________________ _______

(наименование СМО)

за __________________месяц 20__ г.

N п/п	Имя исходного файла электронного реестра мед. помощи	Номер записи файла "медицинская помощь"	Фамилия, имя, отчество, дата рождения, N амб. карты	Серия и N полиса, серия и N паспорта	Адрес места регистрации, указанный в реестре на оплату оказанной медицинской помощи	Адрес места регистрации, указанный в заявлении о выборе/замене СМО	Основание прикрепления (заявление/адрес/списки МО-Фондодержателя)	Код и наименование МО, оказавшей медицинскую помощь	Вид медицинской помощи (посещение/обращение/лечебно-диагностическая услуга)	Код и наименование врачебной должности/лечебно-диагностической услуги**	Код диагноза по МКБ-10	Дата начала и окончания лечения	Сумма оплаты (руб. коп.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

* - Формируется в электронном виде;

** - для лечебно-диагностических услуг проставляется номенклатурный код услуги в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".