Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Порядку оплаты медицинской помощи, оказанной
в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу
финансирования на прикрепившихся лиц с учетом
показателей результативности деятельности
медицинской организации (включая показатели объема
медицинской помощи), в том числе с включением расходов
на медицинскую помощь, оказываемую
в иных медицинских организациях
Лист
разногласий по оплате счетов медицинским организациям - Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю
___________________________________________
(наименование Фондодержателя)
к информационному листу по оплате счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепленным к МО-Фондодержателю,
от ___________________________
(наименование СМО)
за ______________месяц 20___г.
N п/п |
N позиции в реестре внешних услуг |
Имя исходного файла электронного реестра мед. помощи |
Номер записи файла "медицинская помощь" |
Фамилия, имя, отчество, дата рождения, N амб. карты |
Серия и N полиса, серия и N паспорта |
Адрес места регистрации, указанный в реестре на оплату оказанной медицинской помощи |
Адрес места регистрации, указанный в заявлении о выборе/замене СМО |
Основание прикрепления (заявление/адрес/списки МО-Фондодержателя) |
Код и наименование МО, оказавшей медицинскую помощь |
Вид медицинской помощи (посещение/обращение/ лечебно-диагностическая услуга) |
Код и наименование врачебной должности/лечебно-диагностической услуги** |
Дата начала и окончания лечения |
Сумма оплаты (руб. коп.) |
Причина разногласий/Примечание* |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
* - по позициям, урегулированным с МО-Исполнителем, проставляется значение "согласовано исполнителем". В данном случае на листе разногласий необходима подпись и печать со стороны МО-Исполнителя;
** - для лечебно-диагностических услуг проставляется номенклатурный код услуги в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".
МО-Фондодержатель _______________________ / _________________________/
(Ф.И.О.) (подпись)
"___" ____________ 20 ___ г.
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.