Приложение N 2. Реестр Протоколов согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования

Приложение N 2
к Порядку оплаты медицинской помощи, оказанной
в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу
финансирования на прикрепившихся лиц с учетом
показателей результативности деятельности
медицинской организации (включая показатели объема
медицинской помощи), в том числе с включением расходов
на медицинскую помощь, оказываемую
в иных медицинских организациях

Реестр
Протоколов согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования
на ___________________ 20__ года
(месяц)

________________________________________________________

(наименование СМО)

N п/п	Фондодержатель	Численность прикрепленного населения, чел.	Сумма подушевого финансирования (руб.коп.)
Итого:

Руководитель СМО ______________________________________ (наименование СМО) ______________ _________________ (подпись) (Ф.И.О. руководителя) "___"_____________20__г.
М.П.

Согласовано:

Директор ТФОМС Нижегородской области

______________________ (подпись)

"___"_____________20__г.

М.П.