Приложение N 5. Акт окончательного расчета СМО с МО-Фондодержателем

Приложение N 5
к Порядку оплаты медицинской помощи, оказанной
в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу
финансирования на прикрепившихся лиц с учетом
показателей результативности деятельности
медицинской организации (включая показатели объема
медицинской помощи), в том числе с включением расходов
на медицинскую помощь, оказываемую
в иных медицинских организациях

Акт N ___
окончательного расчета СМО с МО-Фондодержателем
за _________________ 20___ г.
(месяц)

СМО ______________________________________________________________________

(наименование)

Медицинская организация ____________________________________________________

(наименование)

Расчетная сумма подушевого финансирования за ____________ 20 __ г.

(месяц)

составила ___________рублей ______копеек. (___________________________________

____________________________________________________________________ _______).

(сумма прописью)

Сумма авансового платежа, перечисленная "___" ____________ 20 __ г.

составила _____________ рублей ______ копеек (________________________________

____________________________________________________________________ _______).

(сумма прописью)

(Сумма авансового платежа указывается с учетом суммы удержанных средств по результатам окончательного расчета за предыдущий месяц в размере ________ рублей ___ копеек)

Сумма, перечисленная за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, не прикрепившимся к МО-Фондодержателю _______ рублей ______ копеек

(___________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______),

(сумма прописью)

Сумма уменьшения оплаты МО-Фондодержателя по актам СМО (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам)* составляет _____ рублей ____ копеек

(___________________________________________________________________ ______),

(сумма прописью)

в том числе:

по результатам медико-экономического контроля ____________ рублей _______ копеек;

по результатам медико-экономической экспертизы____________ рублей _______ копеек;

по результатам экспертизы качества медицинской помощи _________________ рублей ______ копеек.

Сумма, перечисленная за внешние медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю _______рублей ______ копеек

(___________________________________________________________________ ______)

(сумма прописью)

в том числе по медицинским организациям:

N п/п	Наименование медицинской организации	Сумма (руб. коп.)
1	2	3

Доплата по итогам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, оказанной МО-Исполнителями

за _______________ составила ____________ рублей _______копеек;

(отчетный период)

Результат окончательного расчета за ________________________ 20 __ г.

(месяц)

___________ рублей _________ копеек

(результат может быть положительным или отрицательным)

В случае положительного результата:

Подлежит перечислению МО-Фондодержателю ____ рублей __ копеек

(___________________________________________________________________ ______)

(сумма прописью)

В случае отрицательного результата:

Подлежит уменьшению аванс МО-Фондодержателя в _____________________ 20__ года

(следующий месяц)

________ рублей ____ копеек

(___________________________________________________________________ ______).

(сумма прописью)

* - указывается сумма уменьшения денежных средств по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО у МО-Фондодержателя в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и Приложением N 35 "Обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинскими организациями штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" к Тарифному соглашению.

Руководитель СМО _____________________________ / _________________/

(Ф.И.О.) (подпись)

Главный бухгалтер СМО ________________________ / __________________/

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П. "_____" _______________ 20___ г.