Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 марта 2018 г. - Закон Нижегородской области от 5 марта 2018 г. N 12-З

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О выборах депутатов представительных
органов муниципальных образований
в Нижегородской области"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

4 декабря 2009 г., 2 июля 2010 г., 28 декабря 2011 г., 4 июля 2012 г., 8 апреля 2014 г., 5 марта 2018 г.

Выборы депутатов ______________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) 1

"___" _______________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

____________________________________________________________________ ___________

наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина __________________________ __________________________________________,

(гражданство) (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________________,

(дата рождения)

работающего ____________________________________________________________________

(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Г од рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", частью 2 статьи 27 Закона Нижегородской области "О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Нижегородской области" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", пункте 4 статьи 3 Закона Нижегородской области "О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Нижегородской области" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.