Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 27 марта 2020 г. N 315-218/20П/од "О порядке организации и проведения лабораторных исследований биологического материала на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)"
- Приложение 1. Форма направления на исследование образцов на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)
Приложение 1. Форма направления на исследование образцов на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)
Приложение 1
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27 марта 2020 г. N 315-218/20П/од
Форма направления
на исследование образцов на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19)
наименование медицинской организации ______________________________________
адрес ____________________________________________________________________
Ф.И.О. главного врача ________ _________ телефон главного врача ______________
Ф.И.О. и телефон ответственного лица за забор материала ______________________
|
N |
Фамилия, имя, отчество (полностью) |
Пол |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Возраст |
Гражданство |
Домашний адрес |
N наименование медицинской организации |
Регион, откуда прибыл |
Предварительный диагноз |
Дата забора материала |
Результат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал ___________________
Дата __________________ Принято ГБУЗНО "НОЦ СПИД" _________________________