Приложение 6. Форма отчета о пациентах, обследованных "Поездом здоровья"

Приложение 6
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 24.12.2019 N 315-710/19П/од

Форма отчета
о пациентах, обследованных "Поездом здоровья"

Наименование медицинской организации __________ Дата отчета __________

Даты работы "Поезда здоровья" __________

Проконсультировано пациентов			Из них взято на диспансерное наблюдение			Из них направлено на обследование			Из них направлено на госпитализацию
Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет	Всего	В т.ч. детей	В т.ч. > 65 лет

N п/п	ФИО пациента <*>	Возраст	Рекомендация (госпитализация, вид обследования)	Медицинская организация, в которую направляется пациент	Срок проведения обследования/ госпитализации	Результат (обследован/ пролечен/ отказался), дата	Комментарии (назначено лечение, назначено обследование, выписан с улучшением, причина отказа)
1
2
3
4