Приложение 2. Заявление на выдачу свидетельства на региональный материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Приказ Министерства социальной политики Нижегородской области от 16 ноября 2021 г. N 848

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к приказу министерства социальной политики
Нижегородской области
от 26.10 2011 N 695
(с изменениями от 16 ноября 2021 г.)

В ГКУ НО "Управление социальной защиты населения района/города"

от ____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

______________________________________,

проживающей(го) по адресу: _______________

______________________________________,

паспорт _______________________________

серия, номер, кем, когда выдан

______________________________________

тел. __________________________________

Заявление

Прошу выдать свидетельство на региональный материнский (семейный) капитал на основании следующих документов:

копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и место жительства заявителя;

копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении ребенка;

копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность представителя, и нотариально заверенной доверенности, подтверждающей его полномочия, - в случае представления интересов заявителя иным лицом в соответствии с законодательством;

иные документы.

(Копии документов, верность которых не заверена нотариально, представляются с предъявлением оригинала)

Даю согласие на обработку, использование и изменение моих персональных данных, а также персональных данных моих детей (в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных") при рассмотрении заявления о выдаче свидетельства на региональный материнский (семейный) капитал на срок его рассмотрения и принятия по нему решения.

		_______________ дата
		_______________ подпись
Документы гр. _______________ приняты "___" __________________ 20__ г.
N __________ ___________ 20__ г. (в журнале регистрации заявлений)	______________________________ (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

Расписка о принятии заявления

Документы для выдачи свидетельства на региональный материнский (семейный) капитал гр. _____________________________________________________________
приняты "___" ______________ 20__ г.
	____________________________________ (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)
Телефон для справок _____________________