Приложение 2. Направление пациента в медицинские организации негосударственной формы собственности направления на основании медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного. Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 13.01.2020 N 315-7/20П/од "О взаимодействии государственных бюджетных учреждений здравоохранения Нижегородской области с медицинскими организациями негосударственной формы собственности, участвующими в реализации территориальной программы ОМС"

1. Фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ _______

(полностью)

2. Дата рождения ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

5. Место работы, должность __________________________________________________

6. Код льготы

7. Полис ОМС:

СНИЛС

8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 - III группа

9. Диагноз направляющего учреждения

Основной

____________________________________________________________________ _______

________________________________ МКБ 10 ___________________________________

Сопутствующий ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ МКБ 10

10. Жалобы _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

11. Анамнез, в т.ч. аллергический и экспертный (с указанием даты и N листка нетрудоспособности, дата и решение ВК)

____________________________________________________________________ _______

12. Объективные данные:

____________________________________________________________________ _______

13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):

____________________________________________________________________ _______

14. Проведенное лечение:

____________________________________________________________________ _______

15. Цель направления

____________________________________________________________________ _______

(консультация с указанием профиля специалиста, госпитализация с указанием вида оперативного вмешательства, иная)

____________________________________________________________________ _______

<< Приложение 1. Перечень медицинских организаций негосударственной формы собственности Нижегородской области, участвующих в реализации территориальной...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 13 января 2020 г. N 315-7/20П/од "О взаимодействии государственных...