Приложение 11. Расписка об информации о выезде за пределы Российской Федерации или контакте с больными подозрительными на COVID-19

Приложение 11
к приказу МЗ НО
от 26.03.2020 N 315-201/20П/од

Расписка
об информации о выезде за пределы Российской Федерации или контакте с больными подозрительными на COVID-19

Я,
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________, домашний телефон ___(_____)_______________, мобильный телефон __________________________
настоящей распиской информирую:
1. За последние 14 дней я не выезжал (а) / выезжал (а) за пределы Российской Федерации Наименование страны _______________________________________. Дата возврата в Россию _________________. 2. За последние 14 дней я не контактировал / контактировал с лицами, вернувшимися из зарубежных стран. Наименование страны __________________________________________________.. Дата возврата в Россию контактного лица ___________________. 3. За последние 14 дней я не контактировал/контактировал с лицами, у которых лабораторно (ПЦР) подтвержден диагноз COVID-19. 4. За последние 14 дней я не контактировал/контактировал с лицами, у которых были признаки ОРВИ и (или) пневмонии. Настоящей распиской я подтверждаю, что проинформирован(а), что коронавирус - COVID-19 внесен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (Постановление Правительства РФ от 31 января 2020 года N 66). Мне разъяснено и понятно, что в соответствии с Российским законодательством за распространение болезней из этого списка предусмотрена ответственность, в том числе уголовная ст. 236, ст. 237 УК РФ. Мне разъяснены и понятны меры предосторожности от заражения коронавирусом 2019-nCoV.
"___" ___________ 2020 г.
		(подпись)		(расшифровка)

<*> нужное подчеркнуть и заполнить