Приложение. Согласие на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдения режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 27 марта 2020 г. - Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 27 марта 2020 г. N 315-220/20П/од

См. предыдущую редакцию

Приложение
(с изменениями от 27 марта 2020 г.)

Министерство здравоохранения Нижегородской области

Наименование медицинской организации _________________

Согласие
на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдения режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Я, _______________________________, "__" ______________________ г.р.,

проживающий по адресу: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____ в

соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(а) медицинским работником ___________________ о положительном результате лабораторного исследования моей пробы на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) и постановке диагноза:

заболевание, вызванное коронавирусной инфекцией (COVID-19).

По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с протеканием заболевания в легкой форме, медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность лечения амбулаторно (на дому), после чего я выражаю свое информированное согласие на:

- лечение на дому по адресу: _______________________________

- соблюдение режима изоляции на период лечения.

Мне разъяснено, что я обязан(а):

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

- при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) позвонить в службу Скорой помощи 103 или 112 и не допускать самолечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня медицинским работником на дому;

- Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. N 66 внесена в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что особо опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих хроническим заболеваниями.

- Я проинформирован(а), что в случае нарушения мною режима изоляции я буду госпитализирован(а) в медицинское учреждение для обеспечения режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

Я предупрежден, что нарушение режима изоляции может повлечь привлечение меня к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236 УК РФ

ч. 1 нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, наказывается штрафом до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо ограничение свободы на срок до одного года;

ч. 2 - то же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок от шести месяцев до двух лет, либо принудительными работами на срок до пяти лет, либо лишением свободы на тот же срок.

(подпись)		(Ф.И.О. гражданина)
(подпись)		(Ф.И.О. медицинского работника)
"___" ____________________________ г.
(дата оформления)