Приложение 14. Форма ежеквартального отчета по врожденным порокам развития плода

Приложение 14
к приказу МЗ НО
от 8 июня 2021 г. N 315-459/21П/од

Таблица N 1

Форма
ежеквартального отчета по врожденным порокам развития плода

Полное наименование и адрес учреждения ________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

Ф.И.О. ребенка: ______________________________ ____________________________________________ Дата рождения: _____________ Дата смерти: _____ ____________ Ф.И.О. матери:		Место проживания матери во время беременности: ___________________________________________ Респ./край/обл. _____________________________ Авт. обл./округ ______________________________ Р-н _______________________________________ Гор./пос./с./дер./ ___________________________ Место рождения ребенка: ___________________ __________________________________________ Наименование учреждения __________________ ___________________________________________ Респ./край/обл./_____________________________ Авт. обл./округ ______________________________ Р-н _______________________________________ Гор./пос./с./дер./ ___________________________
Возраст матери: ______________	Порядковый номер родов: ________		Масса тела при рождении: _________________
Состояние при рождении: живорожденный: _______ мертворожденный: _______ Пол ребенка: М _____ Ж ______ интерсекс ________ неизвестен ___________________________________ Близнецовость: да _____ нет _________ Выписан (переведен): домой __________ в больницу ___________ жив ________ умер _________
Описание врожденных пороков развития: _____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Женская консультация, в которой наблюдалась женщина: родильный дом, где произошли роды:

Таблица N 2

Полное наименование учреждения _______________________________________________

Адрес ________________________________________________________________________

Сведения о родившихся

Месяц _____ Год ______	Врач:
Параметры		Живорожденные	Мертворожденные
Пол	Всего Мужской Женский Интерсекс Неизвестен
Близнецы	М/М Д/Д М/Д Другое
Масса тела	500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000-4999 5000 и более Неизвестно
Возраст матери	-16 17-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45 и выше
Порядковый номер родов	1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 10 и более Неизвестен

Главный врач _________________________

Перечень
нозологических форм врожденных пороков развития подлежащих мониторированию

Код по МКБ-9 Код по МКБ-10

1. Анэнцефалия

2. Спинномозговая грыжа

3. Энцефалоцеле

4. Гидроцефалия врожденная

5. Микротия, анотия

6. Расщелина неба

7. Расщелина губы и/или неба

8. Транспозиция крупных сосудов

9. Гипоплазия левого сердца

10. Атрезия пищевода

11. Атрезия ануса

12. Агенезия или дисгенезия почек

13. Гипоспадия

14. Эписпадия

15. Экстрофия мочевого пузыря

16. Редукционные пороки конечностей

17. Диафрагмальная грыжа 18.Омфалоцеле

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

19. Гастросхизис

20. Синдром Дауна

21. Множественные врожденные пороки развития