Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 июня 2021 г. - Закон Нижегородской области от 8 июня 2021 г. N 55-З

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О выборах глав муниципальных образований в
Нижегородской области"
(с изменениями от 2 июля 2010 г., 28 декабря 2011 г.,
8 апреля 2014 г., 5 марта 2018 г., 5 мая, 8 июня 2021 г.)

Подписной лист

Выборы ___________________________________________________________________

(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) 1

"__" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ______________________________________________

(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ___________________________ _____________________________, родившегося

(гражданство) (фамилия, имя, отчество)

______________________, работающего ______________________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая должность

________________, проживающего __________________________________________.

или род занятий) (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если